Направленная адаптация

Наиболее общими категориями восстановительной медицины служат понятия здоровья (саногенез) и болезни (патогенез). Это центральные понятия восстановительной медицины – ведь, по словам Сократа: «Здоровье – не всё, но всё без здоровья  - ничто». Здоровье и болезнь – качественно различные, особые формы взаимодействия человека и среды обитания. Это два направления жизненного процесса. Простое определение их друг через друга, как противоположностей, неплодотворно. Однако, заболевание как процесс неотделимо от выздоровления, поэтому правильное понимание патогенеза болезни может быть основано только на правильном понимании саногенеза здоровья.

Ключевыми понятиями в коррекционной педагогике являются память и обучаемость. Тренинг, игра и урок вот основные инструменты коррекционной педагогики. Процесс запоминания, хранения и воспроизведения информации является основополагающим при моделировании самого занятия. Однако методы стимуляции мнестических процессов, а самое главное - обсуждение морально-этических норм воспитания очень сильно влияют на психофизиологию научения. Принципы утопического гуманизма и отсутствие этико-дифференцированный подхода в коррекционной педагогике порождает массу разногласий.

Основной спор психофизиологов и патофизиологов проявляется в вопросе о соотношении полома и защиты. Подобно ответу на основной вопрос философии, и в данном случае различные научные школы предлагают разные решения этой проблемы. Рассматривая концепций патогенеза и саногенеза, можно выделить два подхода, которые можно условно обозначить как оптимистический и пессимистический. Психофизиологии-оптимисты  в своих рассуждениях используют электрофизиологические механизмы, а патофизиологи-пессимисты в своих рассуждениях большое внимание уделяют биохимическим реакциям. Нельзя сказать, что оптимистическая концепция совсем игнорирует гомеостаз и наоборот пессимистическая концепция игнорирует радиосигналы. Эти взгляды меняется в различные периода роста и развития человека. Конечно, во внутриутробном периоде главенствующую роль играет иммунная система, а во внеутробном периоде основную роль управления берёт на себя центральная нервная система. Важным в этих рассуждениях является первые полгода жизни человека после рождения, когда происходит смещение сил влияния с иммунной системы (сигналы химической природы) на нервную регуляцию (сигналы электрической природы).

С их точки зрения психофизиологов-оптимистов, полом в систему вносится, как правило, внешними повреждающими воздействиями, а «защитные силы человека» его исправляют. Подобный взгляд на соотношение полома и защиты присущ, доктрине монокаузализма. С этих позиций представляется естественным для врача «устремиться», как выражался И.П.Павлов, на причину, вызвавшую полом и, в то же время укреплять и поддерживать «защитные реакции» - то есть те запрограммированные ответы, которые призваны нормализовать функции повреждённого организма.

Клеточные адаптационные программы включаются в ответ на определённые входные сигналы (афференты). В большинстве случаев клетки в организме управляются электрическими регуляторными сигналами. Рассматривая обмен веществ и физиологическую регенерацию остановимся на воспалительно-репаративных реакциях как стереотипном процессе, характерным для всего живого. В общем процессе восстановления организма, ярко проявляется единство воспаления (инфекционное, аллергическое, репаративное), регенерации и фиброза, которые по существу являются неразрывными компонентами целостной тканевой реакцией на повреждение (стрессовое воздействие). Весь процесс представляет собой динамическую саморегулирующую систему (Серов В.В., 1981; Шехтер А.Б.,1987). В эмбриональный период развития сигнализация в организме в большей степени зависит от химических веществ (гормоны, медиаторы, антитела, антигены, ионы). Однако в постнатальный период главенствующая роль в управлении процессами принадлежит ЦНС (электро-магнитные колебания). В постэмбриональный период каждый организм на протяжении всего нейроонтогенеза поддерживает свой статус, постоянно восстанавливая свои структуры, расходуемые в процессе нормальной жизнедеятельности. Примером таких ситуаций является восстановление энергетических продуктов в фазе глубокого сна (активация ствола мозга). Хочу напомнить, что способность к регенерации широко распространена среди всех животных. Для высокоинтегрированных организмов (высших или специализированных) характерна регенерация, для низкоинтегрированных – соматический эмбриогенез (рис.№1). В разных фазах воспаления и регенерации по мере «выхода на арену» новых ионов, молекул и клеточных популяций меняются типы управления клеточных взаимодействий.

Контроль за всеми химическими, электрохимическими и электродинамическими процессами или роль «дирижёра воспалительно-репаративными реакциями в клеточных ансамблях в высокоорганизованной системе» переходит от одного уровня (этажа) мозга к другому. Рассмотрим проблему с более общих позиций. В организме человека от природы заложено много физиологических реакций, смысл которых в том, чтобы сохранить состояние гомеостаза и электростатического равновесия, т.е. нормального функционирования человека при изменяющихся условиях внутренней и внешней среды. Примеры общеизвестны. При больших физических нагрузках АД может достигать 200 мм. рт. ст., ЧСС – 200 ударов в минуту, частота дыхания – 60 в 1 минуту. Если в организм проник патологический микроб, увеличивается число лейкоцитов. В ответ на внедрение антигена растёт количество антител против него. При борьбе с инфекцией повышается температура тела – гипертермия более оптимальна для этой борьбы. В ответ на проглатывание яда возникает рвота. Во всех этих и многих подобных ситуациях поведение человека сильно отличается от того, что принято называть медицинской нормой. Но вряд ли кому придёт в голову насильно вводить в рамки привычной нормы работу человека, направленную на поддержание его собственной целостности и функциональности, и тем самым отчаянно мешать ему. Нет смысла назначать гипотензивные препараты или подавлять учащенное дыхание бегуну на дистанции, нет смысла бороться против увеличения числа лейкоцитов или антител при инфекции. Иногда даже лучше простимулировать (гомеокинез) эти полезные реакции организма – например, вызвать рвоту при отравлении, или ввести пирогенал для гипертермической стимуляции защитных сил человека. Правда, когда «встроенный регулятор полезных реакций» отказывает, и реакция выходит из-под контроля, становится запредельной (полный срыв адаптации) – тут реанимационные мероприятия необходимы.

В наших экспериментах мы поставили себе вопрос. Не принадлежит ли эпилептический припадок (временный срыв адаптации или стресс реакция) к этим же поддерживающим реакциям в виде «электростатического гомеостаза или электростатического равновесия». Зачем природа снабдила мозг (причём не только человека, но и всех его предшественников в эволюционном ряду, им обладающих) способностью отвечать эпилептической реакцией (высокая амплитуда БЭА) на различные неприятные ситуации (гипоксия, травма, интоксикация)? Что будет с человеком и его мозгом, если он при этих ситуациях не отреагирует подобным образом? Почему, наконец, чем более высокое место в эволюционной иерархии занимает тот или иной вид, тем более он подвержен судорожным (пароксизмальные или электродинамические реакции БЭА мозга) припадкам (А.В.Корзенев с соавт, 1981)? 

Нельзя сказать, что оптимистическая концепция совсем игнорирует патогенность самих защитных реакций. Однако подразумевается, что тело обладает целительной силой (Парацельс) или мудростью (У.Кеннон) и не действует себе в ущерб. Защитно-приспособительные реакции имеются у каждого организма. Поэтому проблемы и сложности возникают у болеющего человека, если он не может реализовать ту или иную защитную реакцию, то есть регуляция – это всегда хорошо, а её отсутствие – плохо. Так, с этой точки зрения шок обусловлен срывом центральной регуляции всех подсистем (кроветворной, сердечно-сосудистой, иммунной, эндокринной, опорно-двигательной и т.д.) вследствие запредельного торможения в ЦНС от избытка афферентных импульсов.

К сожалению, данная концепция не может объяснить многих фактов, накопленных экспериментальной и практической медициной. Если центральные регуляторные стереотипы при шоке – благо, а их недостаточность – зло, то непонятны по меньшей мере три обстоятельства:

• Почему наркоз, снижающий возможности верхнего регулятора воздействовать на вегетативные процессы, обладает противошоковым действием?
• Почему земноводные, предпочитающие для адаптации гемодилюции, обладают значительно большей резистентностью к шоку, чем приматы, использующие нейроэндокринный стереотип централизации кровообращения?
• Почему при коллапсе, когда центральная регуляция не успевает сработать и навязать вышеупомянутый нейроэндокринный стереотип, процесс, в большинстве случаев, обходится без тяжёлых осложнений, а при шоке, несмотря на введение в действие запрограммированного адаптивного механизма централизации кровотока, наступает очень серьёзные расстройства органных функций?

По-видимому, надо признать, что бесплатной адаптации не бывает, и всякая защитная реакция приоритетно обеспечивает решение одних задач, жертвуя другими. Совершенство технологий имеет предел, ограниченный конструктивным материалом: как уже говорилось выше, при определении понятия «здоровье», автомобиль не может быть одновременно максимально прочным и максимально быстрым, а человеку не дано даже того минимального выбора конструктивных материалов, который есть в автомобилестроении. Централизация кровообращения при шоке соответствует интересам мозга, так как приоритетно поддерживает его перфузию. Но именно существование в режиме навязанной централизации кровотока приводит к полиорганной недостаточности при шоке, так как многие органы расплачиваются за реализацию этого стереотипа тяжёлой гипоксией.

При повреждении на уровне клеток используются следующие термины – обратимые (временные) и необратимые (гибель) повреждения. При повреждении на уровне органов или систем используются следующие термины – недостаточность и «блок» (отказ в работе). При повреждении на уровне всей системы «Человек» используются следующие термины – лёгкое повреждение, повреждение средней степени тяжести, тяжёлое повреждение и повреждение не совместимое с жизнью. При использовании  «деструктивно-стимуляционного фактора» у больных с выраженными двигательными, психическими и речевыми дефектами формируется состояние между средней степени тяжести и тяжёлым. Эта мера вынужденная, цель которой вернуть человека в преморбидный этап развития основных функций (движение, поведение, речь).

Рассматривая болезни повреждённого мозга, можно оперировать такими категориями, во-первых, как патогенез и саногенез, во-вторых, устанавливать такие диагнозы как клинический и реабилитационный. Патогенез и саногенез как понятие объединяет все механизмы, связанные со структурными повреждениями и функциональными нарушениями у человека. В  рамках преемственности между лечебными и реабилитационными учреждениями, занимающихся больными и инвалидами с двигательными, поведенческими и речевыми дефектами, патогенез и саногенез надо рассматривать как две стороны одной медали или два полюса магнита. Возникающий «генетический полом» (как фактор патогенеза) инициирует заболевание. Патогенез (от греч. pathos - страдание, переживание, чувство, болезнь + genesis – происхождение, развитие) – это стационарный комплекс нарушений саморегуляции организма, развивающийся на почве необратимого повреждения чрезвычайным раздражителем соответствующих  рефлекторных аппаратов (неспецифичного по модальности). Таким образом, стационарная система (патогенез  человека) демонстрирует возможность адаптироваться только за счёт частотной модуляции порога возбудимости. По сравнению с патогенезом, саногенез (от греч. sanos – выздоровление, здоровье + genesis – происхождение, развитие) – это динамический комплекс нарушений саморегуляции организма, развивающийся на почве обратимого повреждения дозируемым, многократно повторяющимся раздражителем соответствующих  рефлекторных аппаратов (специфичного по модальности). Динамическая система (саногенез человека) адаптируется за счёт амплитудной модуляции, т.е. за счёт изменения устойчивости. Изучая патогенез как процесс, эксперты делают заключение, которое оформляют в виде клинического диагноза. Сущность болезни – это реактивное взаимодействие человека и патогенного фактора, где пусковым моментом патологического процесса служит повреждающее необратимое воздействие последнего. Изучая саногенез как процесс, эксперты также делают заключение, которое, они оформляют как реабилитационный диагноз. Сущность выздоровления – это реактивное взаимодействие человека и саногенного фактора, где пусковым моментом валеологического процесса служит также повреждающее, но обратимое воздействие последнего. Возникающий «временный срыв адаптации» (как фактор саногенеза) инициирует выздоровление. Такая фундаментальная смысловая определённость в терминологии должна устранить хаос в представлениях о болезни и выздоровлении. Представление об общем реабилитационном синдроме и динамическом оптимуме функционирования человека с ограниченными возможностями на практике оборачивается нормализацией всех показателей больного (возрастная норма). Перенапряжение (перегрузка) в процессе специальной тренировки в 2-3-4-5 раза (2-3-4-5 G) вызывает у человека процесс регенерации, а дозированная многократно повторяющаяся нагрузка создаёт эффект управляемости нейропластическими процессами. (По данным ЦУП и института космической медицины - перегрузка в 9 G у космонавтов приводит к потери сознания, а иногда и к смерти).

По банным Агаджаняна Н.А., Баевского Р.М., Берсеневой А.П. (2006) структурный (биологический) смысл направленной адаптации состоит в установлении и поддержании гомеостаза (гомеокинез), позволяющего существовать в изменённой внешней среде. По данным С.Ю.Мышляева (2007) функциональный (нейрофизиологический) смысл направленной адаптации состоит в генерации биоэлектрических сигналов (электродинамика) каждого этажа нервной системы, позволяющей отражать все процессы окружающего мира. В процессе направленной адаптации человек создаёт запасы памяти, навыков и способностей, а также формирует новый (единый) вектор двигательного, психического и речевого развития. В результате системной активации генетического аппарата нейрона ЦНС на основе селективной экспрессии генов банка памятных структурных следов происходит функциональный геномный импринтинг. Современные инновационные программы восстановления функций человека предусматривают не заранее сформировавшуюся адаптацию, а возможность эффективной целенаправленной реализации жизненно необходимых адаптационных реакций под влиянием специальных тренировок (вид тренинга до отказа) и научения.

В рамках врачебного контроля за физическими нагрузками изменяются показатели со стороны сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД), дыхательной системы (ЧД, ритм дыхания) и вегетативной системы (температура тела, потливость, цвет кожных покровов и др.), а также непроизвольные (мочеиспускание, дефекация, рвота и др.) или пароксизмальные реакции со стороны ЦНС (гиперкинезы, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки, аффективные реакции и др.), в том числе тонус скелетной мускулатуры. Самое главное на занятиях АФР – это оценка риска физического повреждения у больного человека, который проявляется при использовании позиционно-гимнастической реконструкции тонуса мышц (глубокая растяжка).

В рамках врачебного контроля за эмоциональными нагрузками изменяются показатели со стороны непроизвольных потребностей (аппетит, цикл «сон и бодрствование» и др.), эмоционально-волевой сферы (психо-моторное возбуждение, настроение, шизоаффективные реакции, полоролевое поведение и др.), интеллект, а также нравственные позиции (отношение к трудовой деятельности, отношение к семье, мотивации и др.). Самое главное на занятиях ППР – это оценка риска эмоционального повреждения у больного человека, который проявляется при использовании художественно-постановочной реконструкции значимых событий (бурная эмоция).

В рамках врачебного контроля за вокально-речевыми нагрузками изменяются показатели со стороны дыхательной системы (диаметр грудной клетки, экскурсия грудной клетки, объём лёгких и др.), фонации и ЛОР-органов (состояние голосовых связок, громкость, тембр голоса, голосовое сосредоточение и др.), а также различные аспекты монологового и диалогового режима общения, в том числе логика речевой деятельности. Самое главное на занятиях ВРР – это оценка риска речевого повреждения у больного человека, который проявляется при использовании фонационно-лингвистической реконструкции родной речи (громкий голос).

Во все времена были педагоги-новаторы (врачи-новаторы) и педагоги-ретрограды (врачи-ретрограды). Отличие одних от других очень просты – одни за реставрацию старого, другие – удерживают устаревшие принципы. Столкновение между ними неизбежно и оно всегда революционно. На сегодняшний день итог этих споров оформился в новую технологию, которая повторяет этапы развития человека. Эту технологию можно назвать – метод возвратного нейроонтогенеза. Для понимания логики развития событий важно проследить изменение I-ой  на  II-ую сигнальную систему (по И.П.Павлову). Если произошёл сбой (в случае развития дефекта или задержке развития), то необходимо вернуться на первый уровень, его реставрировать и продолжить строительство второй сигнальной системы. Если А.Р.Лурья разделил весь мозг на три энергетических блока, то логика развития событий будет такова: сначала выстраивается 1-ый, потом – 2-ой, а уже затем – 3-ий блок. Так, например, при поломке второго блока необходимо вернуться на границу между первым и вторым, достроить необходимые детали, а уже потом строить третий блок.

Каждое новое поколение адаптируется заново к широкому спектру иногда совершенно новых факторов, требующих выработки новых специализированных реакций. Однако ключевым звеном и механизмом всех форм фенотипической адаптации является существующая в жизненно важных системах человека взаимосвязь между функцией и генетическим аппаратом. Современные научные исследования показали, что благодаря сложной, биологически целесообразной и разветвлённой архитектуре структурного следа активная адаптация к одному фактору, например, гипоксии, нередко повышает резистентность организма к целому комплексу других факторов (перекрёстная адаптация). Показано, что при этом организм приобретает новое качество, а именно в этих условиях вырабатываются адаптивные реакции, повышающие устойчивость к гипоксии, перегрузкам, тренированность в высоким температурам, физическим нагрузкам, судорожным состояниям и т.д. (Н.А.Агаджанян, М.М.Миррахимов, 1970). В свою очередь, адаптация к физическим нагрузкам наряду с физической работоспособностью повышает резистентность человека к гипоксии, тормозит развитие атеросклероза, гипертонической болезни, диабета (Ф.З.Меерсон, 1983). На основе собственных исследований нами сформированы новые подходы к восстановлению больных с повреждённым мозгом:

• Принцип восстановительной медицины -  при дефекте (двигательном, психическом или речевом) или недоразвитии функций – разрушение патологического стереотипа;
• Принцип коррекционной педагогики - при задержке развития (двигательного, психического или речевого) или несформированности функций  – сильная стимуляция развития.

Возвратный нейроонтогенез – это процесс управляемой перестройки нервной системы, реконструкции её структурно-функциональных особенностей под воздействием длительных дозированных нагрузок. Возвращаясь к метафоре о строительстве многоэтажного дома, можно сказать, что разборка этажей мозга происходит постепенно сверху вниз. Если болезнь началась в начале строительства, т.е. сразу же после рождения человека, то разрушение этажей мозга должно произойти до этого уровня, т.е. до границы между I-ой и II-ой сигнальной систем. Со структурной точки зрения эта граница проходит между промежуточным и средним мозгом. Неполноценные нервные структуры активируются, что приводит к временному возбуждению биоэлектрической активности. Затем они истощаются, и происходит их перестройка. С функциональной точки зрения временно происходит снижение степени физической, психической и речевой зрелости. В общем, клинически это проявляется временным ухудшением функций. Человек с его физической, психической и речевой зрелостью возвращается на исходный этап самой болезни. В процессе тренировки и научения, под воздействием активных, стимулирующих упруго-статических (физических), психо-эмоциональных и вокально-речевых нагрузок начинается формироваться новые здоровые структуры взамен прежних несостоятельных. Нервная система заново проходит все этапы развития, восполняя недостающие звенья. Человек как бы возвращается назад в «место поломки» с целью достройки своего мозга.

В восстановительной медицине и коррекционной педагогике процессу направленной адаптации к условиям, заданными реабилитологами, отводится ключевое место. Короче говоря, процесс направленной адаптации – это приспособление структуры и функций человека к условиям существования (см. Схему № 1, 2). В ходе направленной адаптации у людей с несформированными или утраченными функциями формируются новые навыки и способности, которые оказываются наиболее выгодными для человека с ограниченными возможностями.

1. Орган
1.1. Клеточный уровень
1.2. Тканевой уровень
1.3. Системный уровень

2.  Функция
2.1. Процесс
2.2. Состояние
2.3. Явление

I. ДВИЖЕНИЕ

1. Физические процессы
1.1. Статика
1.2. Динамика

2. Двигательные состояния (двигательные единицы)

2.1. Клинический диагноз
2.1.1. Основные неврологические и ортопедические синдромы
2.1.2. Основные неврологические и ортопедические симптомы

2.2. Реабилитационный диагноз
2.2.1. Степень физической зрелости
2.2.2. Уровень физического развития

3. Физические явления
3.1.Ходьба,бег, прыжки и т.д.
3.2.Выносливость (сквозное биологическое явление)

II. ПОВЕДЕНИЕ

1. Психические процессы
1.1. Приспособление
1.2. Познание

2. Психические состояния (психические единицы)

2.1. Клинический диагноз
2.1.1. Основные психиатрические и психологические синдромы
2.1.2. Основные психиатрические и психологические симптомы

2.2. Реабилитационный диагноз
2.2.1. Степень психической зрелости
2.2.2. Уровень психического развития

3. Психические явления
3.1. Темперамент, воля, эмоции и т.д.
3.2. Внимательность (сквозное психическое явление)

III. ОБЩЕНИЕ

1. Лингвистические процессы
1.1. Внутренняя речь
1.2. Внешняя речь

2. Лингвистические состояния (речевые единицы)

2.1. Клинический диагноз
2.1.1. Основные фониатрические и логопедические синдромы
2.1.2. Основные фониатрические и логопедические симптомы

2.2. Реабилитационный диагноз
2.2.1. Степень речевой зрелости
2.2.2. Уровень речевого развития

3. Лингвистические явления
3.1. Фонема, лексема, грамматика
3.2. Коммуникабельность (сквозное социальное явление)

Существует генотипическая адаптация, в результате которой на основе наследственности, мутаций и естественного отбора формировались современные виды животных. Комплекс видовых наследственных признаков (генотип) становится исходным пунктом следующего этапа адаптации, приобретаемой в процессе жизни каждой отдельной особи. Эта фенотипическая адаптация формируется в процессе взаимодействия конкретного организма с окружающей его средой обитания и обеспечивается специфическими для этой среды структурными и функциональными изменениями. Надо признать, что адаптация организма к условиям среды может носить различный характер и затрагивать все стороны организации и жизнедеятельности человека. Реабилитология, которая рассматривает возможность восстановления здоровья, счастья и красноречия в условиях специальной тренировки (вид тренинга до отказа) и научения, опирается на фундаментальные закономерности теории адаптации. Восстановление основных функций человека (движение, поведение, речь) происходит благодаря мобилизации структурно-функциональных резервов (на клеточном, тканевом и системном уровнях) и требует определённого напряжения, а иногда и перенапряжения регуляторных систем. Проблема состоит в том, чтобы «цена адаптации» у человека с повреждённым мозгом не выходила за пределы «лимита» и не приводила к полному разрушению механизмов регуляции.