Авторизация на сайте

Обратный звонок
+7 (831) 293-42-32
8 800 550 35 40 (звонок бесплатный)
vkontakte facebook lj YouTube Google+ Twitter
...

Директор центра реабилитации,
кандидат медицинских наук,
академик РАЕН





Наши услуги

В реабилитационном центре Вы получите консультации высококвалифицированных специалистов

К Вашим услугам предоставляются современные клинические и инструментальные методы обследования

Комплекс длительных специальных мероприятий, направленных на восстановление несформированных или утраченных функций центральной нервной системы

В нашей клинике вы можете получить профессиональное обслуживание на высоком уровне.




 Реабилитационный диагноз у больных с повреждённым или незрелым мозгом

Мышляев С.Ю., к.м.н., директор реабилитационного центра г.Нижний Новгород. www.Мышляев РФ; e-mail:info@kdm52.ru Кропотов Ю.Д., д.б.н. зав.нейрофизиологической лабораторией НИИ института мозга человека РАН. г.Санкт-Петербур. e-mail: yurykropotov@yahoo.com.


Для разработки реабилитационного диагноза имеется хорошая «точка опоры» - Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), принятая ВОЗ в 2001 г. Основным её отличием является переход от классификации «структурных повреждений» (МКБ -10, Международная классификация болезней десятого пересмотра) к классификации «функциональных нарушений».

Переход от МКБ к МКФ - это мощный методологический труд, подготовленный ведущими мировыми экспертами. МКФ показывает, что здоровье человека – это не только отсутствие болезней, но и многое другое, вплоть до того, что его окружает – экология, социальная обстановка. В классификации детально прописано, из чего состоит здоровье, и что нужно сделать, чтобы человек восстановился, обозначены факторы влияния.

В настоящее время основанием для установления инвалидности в РФ являются стойкие ограничения жизнедеятельности (ОЖД) в установленных законом категориях. Категорий этих всего 7 и устанавливаются они в Бюро медико-социальной экспертизы (ранее ВТЭК). К этим основным категориям жизнедеятельности человека относятся:

1 - способность к самообслуживанию;
2 - способность к самостоятельному передвижению;
3 - способность к ориентации;
4 - способность к общению;
5 - способность контролировать свое поведение;
6 - способность к обучению;
7 - способность к трудовой деятельности.

При составлении МКФ были приняты основополагающие принципы:
- универсальность;
- равенство;
- нейтральность;
- факторы окружающей среды;
- интерактивность.

МКФ может предоставить основу для всесторонней и понятной социальной политики в сфере инвалидности, будь то разработка критериев на право получения пенсий по инвалидности, или разработка положений для доступа к вспомогательным технологиям, или санкционирование жилищной либо транспортной политики для людей с ограничениями подвижности, либо сенсорными или умственными ограничениями.

МКФ является классификацией здоровья и всех обстоятельств, которые связаны со здоровьем. Она принята ООН как одна из социальных классификаций, на которую ссылаются и в которой реализуются «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности» (утверждены на 48 сессии Генеральной ассамблеи ООН 20 декабря 1993 г.). МКФ вводит понятия здоровья и показателей, связанных со здоровьем.

Эти показатели описаны с позиций организма, индивида и общества посредством двух основных перечней:
- функции организма (Body);
- активность (Activity) и участие (Participation).

Однако остаются проблемы с классификацией самих нарушенных функций. Решение этого вопроса базируется на уровне физической, психической и речевой зрелости человека, которые разрабатываются восстановительной медициной и коррекционной педагогикой.

Эти принципы тесно связаны с биопсихосоциальной моделью человека. Данные принципы были описаны в научном открытии Мышляева С.Ю. «Явление восстановления структурно-функциональной зрелости мозга человека в онтогенезе», опубликованной Российской Академией Естественных наук в 2007 г. Это уже настоящий научный прорыв в области нейронаук (табл. № 1).

Этажи
мозга
Двигательные
нарушения
Поведенческие
нарушения
Речевые
нарушения
0 - I
этаж
Спинальные и
бульбарные
Инволюционные и
органические
Фонетические и
фонематические
I - II
этаж
Таламические и
экстрапирамидные
Шизофренопадобные и
шизоаффективные
Морфологические и
синтаксические
II - III
этаж
Полушарные и
межполушарные
Психопатопадобные и
невротические
Лексические и
грамматические
III - IV
этаж
Интегративные и
высоко автоматизированные
Креативные и
нравственные
Стилистические и
семантические
Табл. № 1. Дефекты у людей с незрелым или поврежденным мозгом

Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий, автором разработана шкала развития основных функций (движение, поведение, речь), которая показывает вектор развития человека в баллах (10-бальная шкала):

ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ (шкала состоит из моторных единиц): лежит – двигает конечностями - держит голову – сидит – ползает – стоит – ходит – бежит – кувыркается – стоит на руках – фляг – сальто;
ПСИХИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ (шкала состоит из поведенческих единиц): кома – сон – сопор - психомоторное возбуждение – олигофрения - шизофрения - психоз – психопатия – невроз – акцентуация характера – творчество;
РЕЧЕВАЯ ФУНКЦИЯ (шкала состоит из языковых единиц): дыхание – фонация – артикуляция звуков – слоги – слова – устойчивые выражения – простые предложения – сложные предложения – простой текст – сложный текст.

Необходимо различать клинический и реабилитационный диагноз у психо-неврологических больных и людей с речевыми нарушениями. Клинический диагноз основан на принципах МКБ, а реабилитационный – на принципах МКФ. В основу клинического диагноза у этого контингента больных положен структурный принцип, а в основу реабилитационного диагноза положен функциональный принцип.

Клиническим диагнозом пользуются в лечебных учреждениях (больница, поликлиника, диспансер), а реабилитационным диагнозом должны пользоваться в реабилитационных (восстановительных) центрах, в санаториях-профилакториях, дошкольных и школьных учреждениях, в интернатах, домах ребёнка, домах для престарелых и домах милосердия (хоспис).

«Надо сказать, что в рамках оценки клинического диагноза (неврологический, психиатрический, логопедический), специалисты до сих пор пользуются только патогенетическими (статическими) показателями. Если уж когда-либо был установлен диагноз у больного с повреждённым или несформированным мозгом, то его никто и никогда не снимет. По этим принципам – это приговор...»

С помощью технологий, которые были до ХХI в., учёные не могли «сдвинуть с места» этот патологический дефект (несформированные или утраченные функции). Уже в ХХ в. клинике нарушений нервной системы Г.Н.Крыжановским были вскрыты важные аспекты мозговой деятельности, формирующие генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Поэтому в течение многих веков, сформировалось устойчивое мировоззрение, что нервные клетки не восстанавливаются.

Однако современные технологии восстановительной медицины (восстановительная неврология, восстановительная психиатрия, восстановительная логопедия) кардинально повлияли на эффективность индивидуальных реабилитационных программ (ИПР) у больных с двигательными, психическими и речевыми дефектами.

Пересмотрев всю систему лечебно-профилактической медицины, врачи, тренеры, психологи и педагоги стали пользоваться другими, а именно динамическими (саногенетическими) показателями, оценивающими двигательную, психическую и речевую зрелость. Это связано с новым свойством мозга – нейропластичностью.

Клинико-электроэнцефалографические данные, полученные при динамическом наблюдении за этими больными в процессе реабилитации, показали, что патологическая система не только видоизменяется, но и может исчезать полностью. Кроме того разработана модель реабилитационного диагноза, которая позволяют оценить человека в целом – интегрально.

Модель реабилитационного диагноза

I. Двигательный реабилитационный диагноз

1) Физическое развитие на уровне 3 баллов (Ф-3)
Двигательное недоразвитие. Синкинезии. Двигает конечностями;

2) Физическое развитие на уровне 4 баллов(Ф-4)
Двигательное недоразвитие. Синкинезии. Сидит;

3) Физическое развитие на уровне 5 баллов (Ф-5)
Задержка двигательного развития. Прямохождение. Стоит на ногах;

4) Физическое развитие на уровне 6 баллов (Ф-6)
Задержка двигательного развития. Прямохождение. Движения на уровне прыжка;

5) Физическое развитие на уровне 7 баллов (Ф-7)
Нормальное двигательное развитие. Переворот. Движения на уровне кувырка;

6) Физическое развитие на уровне 8 баллов (Ф-8)
Нормальное двигательное развитие. Переворот. Движения на уровне стойки на руках;

7) Физическое развитие на уровне 9 баллов (Ф-9)
Ускоренное двигательное развитие. Вращение. Движения на уровне фляга;

8) Физическое развитие на уровне 10 баллов (Ф-10)
Ускоренное двигательное развитие. Вращение. Движения на уровне сальто.

II. Психологический реабилитационный диагноз

1) Психическое развитие на уровне 3 баллов (П-3)
Психическое недоразвития. Вегетативное состояние. Поведение на уровне коллапса;

2) Психическое е развитие на уровне 4 баллов (П-4)
Психическое недоразвития. Агрессия. Поведение на уровне олигофрении;

3) Психическое развитие на уровне 5 баллов (П-5)
Задержка психического развития. Аффект. Поведение на уровне шизофрении;

4) Психическое развитие на уровне 6 баллов (П-6)
Задержка психического развития. Аффект. Поведение на уровне психоза;

5) Психическое развитие на уровне 7 баллов (П-7)
Нормальное психическое развитие. Конфликт. Поведение на уровне психопатии;

6) Психическое развитие на уровне 8 баллов (П-8)
Нормальное психическое развитие. Конфликт. Поведение на уровне невроза;

7) Психическое развитие на уровне 9 баллов (П-9)
Ускоренное психическое развитие. Инициатива. Поведение на уровне акцентуации характера;

8) Психическое развитие на уровне 10 баллов (П-10)
Ускоренное психическое развитие. Инициатива. Поведение на уровне творчества.

III. Лингвистический реабилитационный диагноз

1) Речевое развитие на уровне 3 баллов (Р-3)
Речевое недоразвитие. Вокализация. Общение на уровне звука;

2) Речевое е развитие на уровне 4 баллов (Р-4)
Речевое недоразвитие. Вокализация. Общение с помощью слога;

3) Речевое развитие на уровне 5 баллов (Р-5)
Задержка речевого развития. Эгоцентрическая речь. Общение на уровне слова;

4) Речевое развитие на уровне 6 баллов (Р-6)
Задержка речевого развития. Монолог. Общение на уровне устойчивых выражений;

5) Речевое развитие на уровне 7 баллов (Р-7)
Нормальное речевое развитие. Диалог. Общение на уровне простого предложения;

6) Речевое развитие на уровне 8 баллов (Р-8)
Нормальное речевое развитие. Диалог. Общение на уровне сложного предложения;

7) Речевое развитие на уровне 9 баллов (Р-9)
Ускоренное речевое развитие. Полилог. Общение на уровне простого текста;

8) Речевое развитие на уровне 10 баллов (Р-10)
Ускоренное речевое развитие. Полилог. Общение на уровне сложного текста.

Надо также понять правила употребления слов реабилитация и коррекция. Если у ребенка в процессе его взросления функции (движение, поведение, речь) развиваются медленно или отклоняются (т.е. вектор развития человека – вперед), то восстановлением (исправлением) функций занимаются больше педагоги (коррекционная педагогика).

При несформированности функций в педагогической практике чаще всего используется слово коррекция. Если функции взрослого человека (движение, поведение, речь) в процессе заболевания медленно угасают или истощаются (т.е. вектор развития человека – назад), то восстановлением (исправлением) функций занимаются больше врачи (восстановительная медицина).

При утрате функций в медицинской практике чаще используются слово реабилитация. С лингвистической точки зрения слова « реабилитация и коррекция» – это синонимы (от греч. synonymos - одноименный).

Таким образом, реабилитация и коррекция – равнозначные, совпадающие по значению слова, - это процесс исправления или восстановления функций человека. Однако между врачами и учителями огромная пропасть.

Медики чаще всего работают с «очень больными» людьми, а педагоги – «с очень здоровыми». Чтобы приблизить их мировоззрение, нужно понять – что включает в себя понятие пограничное состояние или функциональные заболевания. Решив, наконец-то, вопрос о нормативах развития человека (уровень физического, психического, речевого развития), можно сформировать триединство специалистов и интеграцию разных направлений человекознания.

Тогда общие закономерности развития человека не будут противоречить частным вопросам клинической физиологии (неврология, психиатрия), медицинской психологии (нейропсихология,патопсихология) и лечебной педагогики (логопедия, дефектология).

«Подобный пример систематизации был предложен шведским биологом – К.Линнеем, который всё разнообразие видов свёл в отряды, классы и группы. А известный русский химик Д.И.Менделеев, так же всё разнообразие химических веществ, свёл в единую таблицу химических элементов...»

Реабилитационный диагноз позволит систематизировать всё разнообразие медицинских терминов и клинических диагнозов в основные группы, увидеть общую структуру дефекта. Тогда восстанавливать будем не синдром или отдельную функцию, а человека в целом.

С профессиональной точки зрения будет понятно место реабилитации и коррекции, а самое главное - те этические нормы, которыми должны пользоваться врачи-реабилитологи и педагоги-дефектологи.

Разработанные принципы структуры реабилитационного диагноза для больных с проблемами нервной системы, психики и речи оказались вполне приемлемыми. При этом используется следующий порядок размещения элементов реабилитационного диагноза:

1. Степень развития человека:
     - Тератогенный синдром;
     - Синдром недоразвития;
     - Задержанное развития;
     - Нормальное развитие;
     - Ускоренное развитие.

2. Степень и уровень сформированности двигательных, психических и речевых функций.

3. Бальная оценка уровня физической (Ф), психической (П) и речевой (Р) зрелости - (Ф--П--Р).

4. Реабилитационный потенциал (высокий, средний и низкий).

5. Дефект (двигательный, психический и речевой) и его выраженность.

На первое место по структуре заболеваемости и социальной значимости выходят онкологические больные. Научное сообщество очень прицельно посмотрело на эту проблему и применило новую модель онкологического (реабилитационного) диагноза - (Т--М--N)

Т – тумор (по лат. tumor) или опухоль;
М – метастазы (по лат. metastasis) или другие очаги;
N – нодулюс (по лат. nodulus) или степень увеличения лимфатических узлов.

На второе место по структуре заболевания и социальной значимости выходят не сердечно-сосудистая патология, а проблемы нервной системы, психики и речи. По данным ВОЗ и ЮНЕСКО в XXI веке этих заболеваний прогнозируется в 2,5 раза больше, чем в ХХ веке.
Выраженность дефекта может быть при различной функциональной недостаточности (моторная, поведенческая и речевая).

Примеры

Пример реабилитационного диагноза
Первый пример реабилитационного диагноза:
Ф-3, П-3, Р-3.

Физическое развитие на уровне 3 баллов (Ф-3) - Двигательное недоразвитие. Синкинезии. Двигает конечностями.
Психическое развитие на уровне 3 баллов (П-3) - Психическое недоразвития. Вегетативное состояние. Поведение на уровне коллапса.
Речевое развитие на уровне 3 баллов (Р-3) - Речевое недоразвитие. Вокализация. Общение на уровне звука. Физический, психический и речевой дефекты выражены.

Это соответствует следующим клиническим диагнозам:
Последствие открытой черепно-мозговой травмы, суб - и эпидуральная гематома, менингоэнцефалит, с костно-пластической трепанацией черепа, тетрапарез, психоорганический синдром, моторная афазия.

(Шифр МКБ-10: T90.5; Т91.2; R47.8; R49.1)

или Детский церебральный паралич гемипаретическая форма, олигофрения, системное недоразвитие речи.

(Шифр МКБ-10: G80.2; F71.0; G93.4; F 70).

Пример реабилитационного диагноза
Второй пример реабилитационного диагноза:
Ф-3, П-8, Р-9.

Физическое развитие на уровне 3 баллов (Ф-3) - Двигательное недоразвитие. Синкинезии. Двигает конечностями.
Психическое развитие на уровне 8 баллов (П-8) - Нормальное психическое развитие. Конфликт. Поведение на уровне невроза.
Речевое развитие на уровне 9 баллов (Р-9) - Ускоренное речевое развитие. Полилог. Общение на уровне простого текста. Физический дефект выраженный, психический дефект - нет или возрастная норма, Речевой дефект - нет или возрастная норма.

Это соответствует следующим клиническим диагнозам: Последствие спинальной травмы с нижним спастическим парапарезом, тазовые нарушения. Пролежни.

(Шифр МКБ-10: T91.3)

или Детский церебральный паралич, синдром Литля (парапарез ног)

(Шифр МКБ-10: G80.1)

Пример реабилитационного диагноза
Третий пример реабилитационного диагноза:
Ф-6, П-5, Р-4.

Физическое развитие на уровне 6 баллов (Ф-6) - Задержка двигательного развития. Прямохождение. Движения на уровне прыжка.
Психическое развитие на уровне 5 баллов (П-5) - Задержка психического развития. Аффект. Поведение на уровне шизофрении.
Речевое развитие на уровне 4 баллов (Р-4) - Речевое недоразвитие. Вокализация. Общение с помощью слога Физический дефект - нет или норма, психический дефект - умеренно выраженный, речевой дефект выраженный.

Это соответствует следующему клиническому диагнозу Резидуально-органическое поражение головного мозга с задержкой психического и речевого развития, гиперкинетическим расстройством поведения. Моторно-сенсорная алалия (ОНР 1 уровня).

(Шифр МКБ-10: F06.7; F80.1; F90.1; G93.4; R47.8.)


Таким образом, реабилитационный диагноз – это не чисто врачебное заключение, а медико-психолого-педагогическое заключение о степени зрелости человека (в баллах), где отражается динамика восстановления несформированных или утраченных физических, психических и речевых функций.

«Современный реабилитационный диагноз должен отвечать целому ряду требований. Прежде всего, он должен быть понятным не только врачам, сколько тренерам, психологам и педагогам. Реабилитационный диагноз должен отражать особенности развития человека, реабилитационный потенциал и степень выраженности дефекта...»

Реабилитационный диагноз должен быть сформулирован таким образом, чтобы структура его логически определяла длительность реабилитационных мероприятий и дозу воздействия.

Он должен быть оценен количественно в баллах. Нужно признать, что реабилитационный диагноз пишется врачами, но не для врачей, а для тренеров-реабилитологов, психологов-реабилитологов, логопедов-реабилитологов и других специалистов занимающихся восстановлением дефектов человека.


Библиография:

Мышляев С.Ю. Реабилитационный диагноз у больных с поврежденным и незрелым мозгом // Материалы VI Всероссийского симпозиума с международным участием «Ритм сердца и тип вегетативной регуляции в оценке уровня здоровья населения и функциональной подготовленности спортсменов».  – Ижевск. Издательский центр «Удмуртский университет», 2016 - с 201-205.




Количество просмотров: 248
Короткая ссылка: http://мышляев.рф/~JJxdR
Предыдущая статья | Следующая статья

Возврат к списку статей

  (Голосов: 1, Рейтинг: 3.3)

Материалы по теме «Научные публикации»



Нашли ошибку в тексте? Выделите ее, нажмите Ctrl+Enter. Мы сделаем сайт лучше!


+7 (831) 293-42-32
8 800 550 35 40 (звонок бесплатный)