Тяжелая патология

ПРАВО НА ЖИЗНЬ. ПРАВО НА СЧАСТЬЕ.
(реабилитация тяжелых пациентов)

Реабилитация это устранение последствий тяжелой и хронической болезни, травмы или врожденной патологии. Сейчас больных, которые нуждаются в этом, становится все больше. Применительно к больным с заболеваниями мозга реабилитация имеет три цели:

1. Ликвидировать дефект, вызванный болезнью, за счет структурно-функциональной перестройки мозга.
2. Компенсировать дефект за счет резервных (дополнительных) возможностей мозга.
3. Помочь приспособиться к неустранимому дефекту.

Особого внимания заслуживают трудные пациенты с тяжелой патологией. Ни самостоятельно, ни при помощи родных и близких они не могут справиться с постигшей их бедой. Последствия травм головного и спинного мозга (нейротравма), здесь имеется выраженный двигательный дефект.
 
Последствия инсульта, к грубым двигательным расстройствам здесь добавляется расстройство речи и функции глотания, может так или иначе страдать психика.

Собственно тяжелая психическая патология (шизофрения, МДП, реактивные состояния), когда грубо нарушается поведение. Дети с последствиями неблагоприятного течения беременности и родов (ДЦП, резидуально-органический синдром), здесь бывает "три в одном» - грубые дефекты движений, психики и речи.
У таких детей могут быть судорожные приступы, нарушения глотания и дыхания вплоть до необходимости использования назогастрального зонда, трахеостомы и аспиратора.

Реабилитация относительно новое направление в медицине. Как таковые каноны здесь еще не сложились. С острой стадией заболевания медицина научилась справляться достаточно успешно. Появилось много новых методик в хирургии (микрохирургия, эндоскопическая хирургия, протезирующая хирургия), большие успехи делает фармакология.

Но тот или иной дефект в состоянии здоровья при хронической патологии, как правило, остается. Восстановительное лечение и поддерживающая терапия просто стабилизируют процесс, останавливают или задерживают процесс развития болезни. Санаторно-курортное лечение является просто вариантом отдыха с медицинским уклоном.

Ключ к реабилитации тяжелых пациентов лежит в сфере движения. Дело не только в том, что движения у таких больных страдают чаще и прежде всего. Двигательная активность и двигательная свобода лежат в основе социальной, психологической, поведенческой, коммуникативной, бытовой и профессиональной жизни человека, поэтому без восстановления и развития двигательной сферы нельзя говорить о реабилитации как таковой.

Частой и достаточно характерной особенностью тяжелых пациентов является своеобразный порочный круг. Болезнь ограничивает двигательную активность пациента, двигательный дефицит усугубляет течение болезни, вызывает ряд осложнений.
Вот лишь некоторые из них: пролежни, нарушение работы желудочно-кишечного тракта (запоры, холецистит, панкреатит), восходящая инфекция мочевыводящих путей, застойная пневмония, значи-тельная потеря мышечной массы.

Разорвать этот порочный круг может только специальная интенсивная реабилитационная гимнастика, проводить которую должен специально обученный тренер. Здесь буквально спасение в «шевелении», спасение в движении.

Каковы физиологические предпосылки нейрореабилитации? Сейчас наука установила, что мозг обладает высокой пластичностью. Границы центров мозга, ответственных за тот или иной участок тела, меняются ежедневно (Альваро Паскуаль Леоне).  

Это зависит от интенсивности работы данного центра. Это явление называют перекоммутацией. Соседние участки мозга способны взять на себя значительную часть функции пораженных зон. Кроме того, в мозге открыты ростковые зоны, в который образуется несколько тысяч нервных клеток в день.
Они перемещаются в наиболее нагруженные участки мозга и встраиваются в нейронные сети (Эрикссон, Гейдж). Этот процесс был назван нейрогенезом. Мозг постоянно перестраивается. Образуются и распадаются контакты между нейронами (синапсы).

У нервных клеток образуются отростки (спраутинг, арборизация). Управляет этими процессами целая группа белков-нейротрофинов, которые выделяет сам мозг. Причем синтез нейротрофинов усиливается при повреждении и нагрузке на мозг. Первый такой белок открыли Рита Леви-Монтальчини и Виктор Гамбургер, за что получили Нобелевскую премию.

Пластическими процессами в мозге можно управлять, если правильно создавать формирующую нагрузку. Это должно лежать в основе нейро-реабилитации. Такие методики используются в Реабилитационном Центре «Клиника доктора Мышляева».
Они основаны на научном открытии, сделанном российским ученым С.Ю. Мышляевым, «Явление восстановления структурной организации мозга человека» (диплом РАЕН №339 от 19 октября 2007 года, Серебряная медаль Академии имени П.Л.Капицы).

Травматическая болезнь головного и спинного мозга. В ее основе лежит дефект мозговых структур, вызванный непосредственно травматическим повреждением, «удушение» нервных клеток вокруг очага вследствие отека мозговых тканей, вторичное повреждение при транспортировке (характерно для спинальной травмы). В связи с этим возникают двигательные (парезы, параличи) и чувствительные нарушения, нарушения функции тазовых органов (задержка или недержание мочи).

Задача хирурга – устранить сдавление мозга, убрать омертвевшие ткани, стабилизировать костные фрагменты. На этом он свою функцию может считать в основном выполненной. Приступать к реабилитации нужно буквально с первых дней, как только позволяют обстоятельства. В основе реабилитации лежит специальная гимнастика. Это не только профилактика развития тугоподвижности в суставах, возникновения пролежней, застойных явлений в легких и других осложнений.

Главная цель гимнастики – стимуляция важных восстановительных процессов в мозге. Часть нейронов вокруг очага поражения, в «тени» сохраняют свою жизнеспособность, просто они выключены из работы. Если вовремя не разбудить эти «шоковые» нейроны, они могут погибнуть. И напротив, активная стимуляция мозга через опорно-двигательный аппарат может существенно уменьшить зону поражения. Также известно, что у нейронов, находящихся вблизи очага поражения, начинается активный рост дополнительных отростков. Этот процесс получил название спраутинг.

Между нервными клетками устанавливаются новые связи. Благодаря этому возможна перекоммутация нервных сигналов. Другие клетки берут на себя функцию потерянных. Кроме того, в мозге в течение всей жизни ежедневно образуется несколько тысяч новых нервных клеток (ростковая зона). Новые нейроны постоянно мигрируют в активно работающие зоны мозга, там образуют контакты и включаются в работу.
Конечно, в масштабах мозга несколько тысяч клеток ежедневно это очень немного. Но помножим это на количество дней. Учтем тот факт, что для полного восстановления функции мозга достаточно восстановления 10% его структуры. Тогда можно надеяться на существенный прогресс.

Для больных с травматической болезнью ЦНС каждый миллиграмм успеха на вес золота. Поэтому в стандарты мировой медицины сейчас входит активное ведение таких пациентов с первых дней заболевания. Важным достижением последних лет в реабилитации стало осознание роли феномена «learned non-use» («разучился использовать»). Этот термин имеет отношение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после длительного периода бездействия.
Подобно мышцам, которые атрофируются, если не используются, нервные цепи также могут потерять свои функции. Исследования показали, что феномен «learned non-use» можно устранить интенсивными упражнениями даже после десятилетий паралича.

Последствия инсульта мозга. Дефект мозговой структуры вызывается закупоркой или разрывом питающего сосуда. И здесь ранняя активизация больного благо. Как только позволяет общее состояние пациента, его надо «шевелить», присаживать пересаживать, делать активную и пассивную гимнастику, массаж. Заниматься этим должны квалифицированные специалисты.
Дело здесь не только в профилактике осложнений: контрактуры (тугоподвижность суставов), пролежни, воспаление дыхательных путей. Вокруг очага поражения в головном мозге в «полутени» нервные клетки сохраняют свою жизнеспособность. Но болезнь «выключила» их из работы. Их нужно «разбудить» и задействовать. Кроме того мозг обладает большой пластичностью, он способен на перестройку.

Здоровые участки мозга способны брать на себя функцию пораженных зон. Именно на этом основана методика проприоцептивного проторения. Воздействуя на рецепторы опорно-двигательного аппарата можно содействовать восстановлению движений в пораженной руке или ноге. При этом, конечно же, пациент должен контролировать уровень артериального давления и своевременно принимать те лекарства, которые прописал терапевт.
Похожим образом дело обстоит и с речью. Речь – это очень сложный двигательный акт. При инсульте в мозге часто повреждается двигательный центр речи (зона Брока). Занятия должен проводить квалифицированный логопед-реабилитолог, имеющий опыт работы с подобными пациентами. Занятия должны включать в себя дыхательные упражнения, артикуляционную гимнастику, логопедический массаж и многое другое.

Резидуально-органическое поражение ЦНС (последствия неблагоприятного течения беременности и родов). Здесь ситуация выглядит несколько иначе. Бывает родовая нейротравма, бывает инсульт в родах. Но чаще всего речь идет о глубокой незрелости центров мозга, отдельных его структур.
Мозаика и степень незрелости структур определяют клиническую картину. В тяжелых случаях это детский церебральный паралич. В менее тяжелых – задержка психомоторного и речевого развития (вплоть до олигофрении). Когда поражение затрагивает двигательную зону, развивается паралич (ДЦП), что само по себе является прямым показание к назначению лечебной гимнастики.
Если взрослым приходится восстанавливать двигательные навыки, то детям приходится формировать их заново. По мере созревания структур мозга под воздействием высокой нагрузки, ребенка учат держать голову, поворачиваться со спину на бок и живот и обратно, сидеть, стоять с поддержкой и самостоятельно, ходить, отрабатывая биомеханику шага.
Ребенок учится брать предметы в руки, играть игрушками. При нарушении функции глотания и нестабильной работе дыхательного аппарата требуется пассивная дыхательная гимнастика и глубокий массаж глотки и языка.
Это не только укрепляет дыхательную и глотательную мускулатуру, но и развивает соответствующие центры мозга, синхронизирует их работу. Постепенно отпадает необходимость кормления через назогастральный зонд, использования трахеостомы с удалением слизи переносным аспиратором.

Мозг ребенка более пластичен, чем у взрослого. Дети быстрее восстанавливаются после нагрузки. Гораздо большую проблему представляет собой то обстоятельство, что при выраженной задержке развития психики и речи у детей нарушается восприятие окружающего мира, контакт с ним, общение с людьми.

По сути дела, ни о какой психотерапии, коррекционной педагогике и логопедии в их классическом варианте и речи быть не может. Такие дети просто недоступны соответствующему лечебному и коррекционному воздействию. Единственно возможный вариант на первом этапе – воздействие на мозг через рецепторные поля опорно-двигательного аппарата (мышц, суставов, связок, надкостницы) с целью запуска в мозге пластических процессов созревания структур.
Эту задачу берет на себя статическая гимнастика с широким использованием упражнений на растяжение мышц. Она особенно благотворно действует на мозг. По мере созревания соответствующих структур в ЦНС добавляются те виды реабилитации, которые формируют поведение и общение. Основной вектор работы с такими детьми: движение-сознание-общение.

Разумеется, один человек, один специалист не может решить весь комплекс сложных задач в процессе реабилитации трудных тяжелых пациентов. Здесь должна согласованно, в унисон работать бригада специалистов, действующих в рамках единой доктрины.

В праве ли мы лишать тяжелых пациентов их права на жизнь и счастье? Вопрос риторический. Давайте дадим им шанс. Ключ к решению вопроса – в мозге. Мозг можно восстановить. Мы знаем и умеем.