Реабилитация тяжелых пациентов

Реабилитация - это устранение последствий тя­желой и хронической болезни, травмы или врож­денной патологии. Сейчас больных, которые нуж­даются в этом, становится все больше. Примени­тельно к больным с заболеваниями мозга реабили­тация имеет три цели:

1. Ликвидировать дефект, вызванный болезнью, за счет структурно-функциональной пере­стройки мозга.

2. Компенсировать дефект за счет резервных (дополнительных) возможностей мозга.

3. Помочь приспособиться к неустранимому де­фекту.

Особого внимания заслуживают трудные паци­енты с тяжелой патологией. Ни самостоятельно, ни при помощи родных и близких они не могут спра­виться с постигшей их бедой. Последствия травм головного и спинного мозга (нейротравма), здесь имеется выраженный двигательный дефект. Последствия инсульта, к грубым двигательным расстройствам здесь добавляется расстройство речи и функции глотания, может так или иначе страдать психика. Собственно тяжелая психиче­ская патология (шизофрения, МДП, реактивные состояния), когда грубо нарушается поведение. Дети с последствиями неблагоприятного течения беременности и родов (ДЦП, резидуально-орга­нический синдром), здесь бывает "три в одном» - грубые дефекты движений, психики и речи. У та­ких детей могут быть судорожные приступы, на­рушения глотания и дыхания вплоть до необходи­мости использования назогастрального зонда, тра­хеостомы и аспиратора.

Реабилитация относительно новое направление в медицине. Как таковые каноны здесь еще не сложились. С острой стадией заболевания меди­цина научилась справляться достаточно успешно. Появилось много новых методик в хирургии (мик­рохирургия, эндоскопическая хирургия, протези­рующая хирургия), большие успехи делает фарма­кология. Но тот или иной дефект в состоянии здо­ровья при хронической патологии, как правило, остается. Восстановительное лечение и поддержи­вающая терапия просто стабилизируют процесс, останавливают или задерживают процесс развития болезни. Санаторно-курортное лечение является просто вариантом отдыха с медицинским уклоном.

Ключ к реабилитации тяжелых пациентов лежит в сфере движения. Дело не только в том, что движения у таких больных страдают чаще и прежде всего. Двигательная активность и двига­тельная свобода лежат в основе социальной, пси­хологической, поведенческой, коммуникативной, бытовой и профессиональной жизни человека, по­этому без восстановления и развития двига­тельной сферы нельзя говорить о реабилитации как таковой.

Частой и достаточно характерной особенностью тяжелых пациентов является своеобразный пороч­ный круг. Болезнь ограничивает двигательную ак­тивность пациента, двигательный дефицит усугуб­ляет течение болезни, вызывает ряд осложнений. Вот лишь некоторые из них: пролежни, нарушение работы желудочно-кишечного тракта (запоры, хо­лецистит, панкреатит), восходящая инфекция мо­чевыводящих путей, застойная пневмония, значи­тельная потеря мышечной массы. Разорвать этот порочный круг может только специальная интен­сивная реабилитационная гимнастика, проводить которую должен специально обученный тренер. Здесь буквально спасение в «шевелении», спасение в движении.

Каковы физиологические предпосылки нейро­реабилитации? Сейчас наука установила, что мозг обладает высокой пластичностью. Границы цен­тров мозга, ответственных за тот или иной участок тела, меняются ежедневно (Альваро Паску­аль‑Леоне). Это зависит от интенсивности работы данного центра. Это явление называют переком­мутацией. Соседние участки мозга способны взять на себя значительную часть функции пораженных зон. Кроме того, в мозге открыты ростковые зоны, в который образуется несколько тысяч нервных клеток в день. Они перемещаются в наиболее на­груженные участки мозга и встраиваются в ней­ронные сети (Эрикссон, Гейдж). Этот процесс был назван нейрогенезом. Мозг постоянно перестраи­вается. Образуются и распадаются контакты между нейронами (синапсы). У нервных клеток образу­ются отростки (спраутинг, арборизация). Управ­ляет этими процессами целая группа белков-ней­ротрофинов, которые выделяет сам мозг. Причем синтез нейротрофинов усиливается при поврежде­нии и нагрузке на мозг. Первый такой белок от­крыли Рита Леви-Монтальчини и Виктор Гамбур­гер, за что получили Нобелевскую премию.

Пластическими процессами в мозге можно управлять, если правильно создавать формирую­щую нагрузку. Это должно лежать в основе нейро­реабилитации. Такие методики используются в Реабилитационном Центре «Клиника доктора Мышляева». Они основаны на научном открытии, сделанном российским ученым С.Ю. Мышляевым, «Явление восстановления структурной организа­ции мозга человека» (диплом РАЕН №339 от 19 октября 2007 года, Серебряная медаль Академии имени П.Л.Капицы).

Травматическая болезнь головного и спинного мозга. В ее основе лежит дефект мозговых структур, вызванный непосредственно травматическим повреж­дением, «удушение» нервных клеток вокруг очага вследствие отека мозговых тканей, вторичное повреждение при транспортировке (характерно для спинальной травмы). В связи с этим возникают двигательные (парезы, параличи) и чувстви­тельные нарушения, нарушения функции тазовых органов (задержка или недер­жание мочи). Задача хирурга – устранить сдавление мозга, убрать омертвевшие ткани, стабилизировать костные фрагменты. На этом он свою функцию может считать в основном выполненной. Приступать к реабилитации нужно бук­вально с первых дней, как только позволяют обстоятельства. В основе реаби­литации лежит специальная гимнастика. Это не только профилактика развития тугопо­движности в суставах, возникновения про­лежней, застойных явлений в легких и дру­гих осложнений. Главная цель гимнастики – стимуляция важных восстановительных про­цессов в мозге. Часть нейронов вокруг очага поражения, в «тени» сохраняют свою жизне­способность, просто они выключены из ра­боты. Если вовремя не разбудить эти «шоковые» нейроны, они могут погибнуть. И напротив, активная стимуляция мозга через опорно-двигательный аппарат мо­жет существенно уменьшить зону поражения. Также известно, что у нейронов, находящихся вблизи очага поражения, начинается активный рост дополнитель­ных отростков. Этот процесс получил название спраутинг. Между нервными клетками устанавливаются новые связи. Благодаря этому возможна перекоммута­ция нервных сигналов. Другие клетки берут на себя функцию потерянных. Кроме того, в мозге в течение всей жизни ежедневно образуется несколько тысяч новых нервных клеток (ростковая зона). Новые нейроны постоянно мигрируют в активно работающие зоны мозга, там образуют контакты и включаются в работу. Конечно, в масштабах мозга несколько тысяч клеток ежедневно это очень немного. Но по­множим это на количество дней. Учтем тот факт, что для полного восстановления функции мозга достаточно восстановления 10% его структуры. Тогда можно на­деяться на существенный прогресс. Для больных с травматической болезнью ЦНС каждый миллиграмм успеха на вес золота. Поэтому в стандарты мировой меди­цины сейчас входит активное ведение таких пациентов с первых дней заболева­ния. Важным достижением последних лет в реабилитации стало осознание роли феномена «learned non-use» («разучился использовать»). Этот термин имеет от­ношение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после дли­тельного периода бездействия. Подобно мышцам, которые атрофируются, если не используются, нервные цепи также могут потерять свои функции. Исследования показали, что феномен «learned non-use» можно устранить интенсивными упраж­нениями даже после десятилетий паралича.

Последствия инсульта мозга. Дефект мозговой структуры вызывается заку­поркой или разрывом питающего сосуда. И здесь ранняя активизация больного благо. Как только позволяет общее состояние пациента, его надо «шевелить», присажи­вать пересаживать, делать активную и пассивную гимнастику, мас­саж. Зани­маться этим должны квалифицирован­ные специалисты. Дело здесь не только в профилактике осложнений: контрактуры (тугоподвижность суставов), пролежни, воспаление дыхательных путей. Вокруг очага поражения в головном мозге в «по­лутени» нервные клетки сохраняют свою жизнеспособность. Но болезнь «выклю­чила» их из работы. Их нужно «разбудить» и задействовать. Кроме того мозг об­ладает большой пластичностью, он способен на перестройку. Здоровые участки мозга способны брать на себя функцию пора­женных зон. Именно на этом осно­вана методика проприоцептивного проторения. Воздейст­вуя на рецепторы опорно-двигательного аппарата можно содействовать восста­новлению движений в пораженной руке или ноге. При этом, конечно же, пациент должен контролировать уровень артериального давления и своевременно прини­мать те лекарства, которые прописал терапевт. Похожим образом дело об­стоит и с речью. Речь – это очень сложный двига­тельный акт. При инсульте в мозге часто повреждается двигательный центр речи (зона Брока). Занятия должен проводить квалифицированный логопед-реабилито­лог, имеющий опыт работы с подобными пациентами. Занятия должны включать в себя дыхательные упражне­ния, артикуляционную гимнастику, логопедический массаж и многое другое.

Резидуально-органическое поражение ЦНС (последствия неблагоприятного течения беременности и родов). Здесь ситуация выглядит несколько иначе. Бы­вает родовая нейротравма, бывает инсульт в родах. Но чаще всего речь идет о глубокой незрелости центров мозга, отдельных его структур. Мозаика и степень незрелости структур определяют клиническую картину. В тяжелых случаях это детский церебральный паралич. В менее тяжелых – задержка психомоторного и речевого развития (вплоть до олигофрении). Когда поражение затрагивает двигательную зону, развивается паралич (ДЦП), что само по себе является прямым показание к назначению ле­чебной гимнастики. Если взрослым приходится восстанавливать двигательные навыки, то детям приходится формировать их заново. По мере созревания структур мозга под воздействием высо­кой нагрузки, ребенка учат держать голову, поворачи­ваться со спину на бок и живот и обратно, сидеть, стоять с поддержкой и самостоятельно, ходить, отрабатывая био­механику шага. Ребенок учится брать предметы в руки, играть игрушками. При нарушении функции глотания и нестабильной работе дыхательного аппарата требуется пассивная дыхательная гимнастика и глубокий массаж глотки и языка. Это не только укрепляет дыхательную и глотательную мускулатуру, но и развивает соответст­вующие центры мозга, синхронизирует их работу. Постепенно отпадает необхо­димость кормления через назогастральный зонд, использования трахеостомы с удалением слизи переносным аспиратором.

Мозг ребенка более пластичен, чем у взрослого. Дети быстрее восстанавлива­ются после нагрузки. Гораздо большую проблему представляет собой то обстоя­тельство, что при выраженной задержке развития психики и речи у детей наруша­ется восприятие окружающего мира, контакт с ним, общение с людьми. По сути дела, ни о какой психотерапии, коррекционной педагогике и логопедии в их клас­сическом варианте и речи быть не может. Такие дети просто недоступны соответ­ствующему лечебному и коррекционному воздействию. Единственно возможный вариант на первом этапе – воздействие на мозг через рецепторные поля опорно-двигательного аппарата (мышц, суставов, связок, надкостницы) с целью запуска в мозге пластических процессов созревания структур. Эту задачу берет на себя ста­тическая гимнастика с широким использованием упражнений на растяжение мышц. Она особенно благотворно действует на мозг. По мере созревания соответ­ствующих структур в ЦНС добавляются те виды реабилитации, которые форми­руют поведение и общение. Основной вектор работы с такими детьми: движе­ние-сознание-общение.

Разумеется, один человек, один специалист не может решить весь комплекс сложных задач в процессе реабилитации трудных тяжелых пациентов. Здесь должна согласованно, в унисон работать бригада специалистов, действую­щих в рамках единой доктрины.

В праве ли мы лишать тяжелых пациентов их права на жизнь и счастье? Вопрос риторический. Давайте дадим им шанс. Ключ к решению вопроса – в мозге. Мозг можно восстановить. Мы знаем и умеем.