Концепция восстановительной медицины

Восстановительная медицина имеет тысячелетнюю историю, несмотря на то, что сам термин появился сравнительно недавно. Конечно, в рамках восстановительной медицины активное развитие было у восстановительной хирургии, так как это было связано с войнами и травматизмом. В письменных источниках древнего Тибета и Индии встречаются описания операции по восстановлению носа, то есть пластической операции, если говорить современным языком. Надо отметить, что восстановительная хирургия долгое время была синонимом пластической хирургии, поэтому исторические корни у этих направлений были общие.

Технологии, предложенные в Х в. Ибн-Синой, можно также отнести к восстановительной медицине. Суть операций заключались в остеотомии (рассечение кости) неправильно сросшегося перелома кости с последующей фиксацией отломков.

В ХХ в. к репозиции (восстановление анатомической целостности скелета) добавлена новая технология – редрессация (вытяжение связок и скелетной мускулатуры). Редрессация(от франц. redresser — выпрямлять), операция закрытого, без нарушения целости кожи (бескровного), насильственного исправления патологического положения и порочной формы того или иного отдела костно-мышечной системы, преимущественно конечностей. При редрессации путём растяжения тканей порочное положение частично исправляется, после чего проводят фиксацию гипсовой повязкой в достигнутом положении. Повторные процедуры с растяжением и фиксацией проводят несколько раз до устранения деформации. Редрессациюприменяют при врождённой косолапости, артрогрипозе, рахитичном искривлении конечностей, контрактурах, фиброзных анкилозах, неправильном сращении костей, детском церебральном параличе и многих других дефектах. В настоящее время различают одномоментную редрессацию (в 1 приём), этапную редрессацию (несколько манипуляций через определённые периоды времени, например, ПИР или постизометрическая релаксация в мануальной терапии, редрессация по Лоренсу, редрессация позвоночника по Дейвису,редрессация позвоночника по Уотсон-Джонсу) и постепенную редрессацию (с помощью вытяжения или применения ортопедических аппаратов, например, аппарата Илизарова).

Существенным дополнением к этой модели восстановительной медицины являлся тот факт, что многие хронические инфекционные заболевания лечились другими инфекциями. Например, чтобы излечиться от сифилиса, необходимо было переболеть тифом. Устойчивое выражение - «клин клином вышибается» пришёл к нам из древних веков. Этот термин обозначает тот факт, что повышение температуры тела в одних условиях являлся безусловно-патологичным (сифилис) и приводил к смерти, а в других (тиф) – условно-патологичным и через обострение приводил к выздоровлению. Таким образом, общим для всех направлений восстановительной медицины было повреждение неправильно сформированных или повреждённых органов, тканей и основных функций человека (движение, поведение, речь). Основной принцип развития – это дозируемое, многократно повторяющееся раздражение с целью разрушения патологической системы.

Начиная со второй половины ХIХ в., операции восстанавливающие дефекты опорного аппарата (скелета) приобрели научную и практическую значимость, в частности, хирурги начали замещать костные дефекты, соединять костные отломки – остеосинтез.

К числу пионеров остеосинтеза можно назвать наших соотечественников Н.В.Склифософского, И.И.Насилова (1875), которые скрепили костные фрагменты в виде «русского замка». С помощью металлического штифта А.А.Кульминым в 1893 г. осуществлён остеосинтез отломков, повторённый затем Я.Г.Дубровым в 1946 г., Ф.Р.Богдановым в 1949 г., И.Л.Крупко в 1954 г. Однако главным разработчиком внутрикосного остеосинтеза является Кюнчер, который в 1940 г. сделал сообщение об опыте применения синтеза костных отломков с помощью стержней, сделанных из высококачественной стали.

Вместе с развитием и совершенствованием внутрикостного остеосинтеза и фиксаторов стали возникать и внедряться накостные пластины (фиксаторы) различных конструкций и различного фиксационного назначения. Это так называемые погружные фиксаторы, а операции «погружным остеосинтезом». Все внутритканевые фиксаторы производятся из высококачественной стали или титановых сплавов, которые являются наиболее предпочтительными.

Большим прогрессивным явлением оказалось создание и внедрение в практику восстановительной ортопедии внешних фиксаторов со свойствами компрессии и дистракции. Основными из них являются: аппарат Г.А.Илизарова (1953); аппарат О.Н.Гудушаури (1971); М.В.Волкова-Оганесяна (1980); В.Н.Калнберза (1982); М.В.Казарезова (1984) и др. В восстановительной медицине их применение имело революционный характер.

Любое восстановление функций у больных с нарушением опорно-двигательными аппарата происходит

I. Через дозируемое повреждение опорного аппарата:
а) сухожилий;
б) суставного хряща;
в) костной ткани, в том числе надкостницы.

II. Через дозируемое повреждение двигательного аппарата:
а) мышц;
б) синовиальных сумок
в) нервов, в том числе синапсов.

Восстановлением опорной функции занимались многие, но открытие сделано группой учёных во главе с Илизаровым Г.А. (1953) в г. Кургане. Научное открытие связано с остеосинтезом и внешней дистракцией кости (вытяжение) с помощью аппарата.

Восстановлением двигательной функции также занимались многие, но открытие сделано группой учёных во главе с Мышляевым С.Ю. (2007) в г. Нижнем Новгороде. Научное открытие связано с глубоким мышечным растяжением и перерастяжением, а также синдромом отсроченного начала мышечной болезненности (DOMS) при отягощении. Кроме нейродвигательных нарушений, в результате применения дозированных длительных стрессорных нагрузок (глубинной психотерапии на фоне аффекта и глубинным растормаживанием речи с активацией голосообразования) эффективно восстанавливаются психические и речевые дефекты.

Развитие новых технологий в восстановительной медицине напрямую связаны с открытиями в области физиологии, генетики и психологии. Нобелевские лауреаты в области медицины и физиологии И.П.Павлов, Г.Селье, Р.Спенсер, Р.Леви-Монтальчини и В.Гамбургер и многие другие доказывали возможность регенерации нервной ткани (высокоспециализированных клеток) и формирования новых функциональных систем в ЦНС. В ХХI в. в результате подробного исследования гено-типа, фено-типа и типа общения человека изменяются взгляды на сам нейроонтогенез. Принцип восстановительной неврологии, восстановительной психиатрии и восстановительной логопедии тот же, что и в восстановительной хирургии. Сначала частичное разрушение системы (ткани), возвращение в исходное преморбидное состояние (начало заболевания), а потом восстановление (структуры и функций) до возрастной нормы.

В начале ХХ в. Г.Селье изучил реакцию организма на внезапное чрезмерное повреждение. Открытый им стрессорный механизм изменил ход истории и судьбу огромного количества лиц с ограниченными возможностями. С открытия Г.Селье известно, что стресс (эустресс и дистресс) ведёт к ответным защитным процессам, которые достигаются ценой повреждения. Большим прогрессивным явлением в восстановительной медицине оказалось применение длительного, но дозируемого повреждения. В научном открытии С.Ю.Мышляева, дозируемая афферентная стимуляция двигательного, зрительного и слухового анализаторов, приводит к биоэлектрической активации мозга, регенерации нейронов и восстановлению основных функций человека (движение, поведение, речь).

По Г.Н.Крыжановскому (1997) патологическая функциональная система характеризуется наличием патологического доминантного очага в мозге. Разрушение нейронных цепей происходит через пессимальное торможение и временную функциональную деафферентацию. Регенерация нервной ткани или дифференцировка нервной системы (безусловно-рефлекторные реакции) зависит от дозы и интенсивности воздействия, что и характеризует новую функциональную систему. Она проявляется новыми двигательными, поведенческими и речевыми стереотипами, а в последующем личностью. Единственным изменением в ответ на многократно повторяющееся, дозированное сверхпороговое раздражение вне зависимости от возраста, т.е. когда оно было начато, является увеличение разветвленности нервной клетки (восстановление афферентация, т.е. дендритизация или реафферентация) и аксонирование (восстановление эфферентация, т.е. иннервация или реиннервация). С электрофизиологической точки зрения определенный патологический участок или несколько зон в мозга, особенно сенсомоторная, слуховая и зрительная кора, попадают в зону деафферентации. Возбудимость нервной клетки во время её возбуждения (фаза деполяризации) быстро и сильно изменяется. Схематично эти фазы представлены на рис. № 1.

Искусственно производят «обнулирование заряда» на нейронах, затем опять возбуждение в ЦНС и формирование заново новых нейронных «ансамблей». Таким образом, целью восстановительной терапии является активация адаптивно-компенсаторных факторов, вызывающих усиление генерации патологического возбуждения по принципу «восстановление через обострение». Активация клинических проявлений является типовым патологическим процессом, характеризующихся дезинтеграцией и растормаживанием нервных структур, которая проявляется деафферентацией и денервацией (Г.Н.Крыжановский, 1997). В процессе восстановительных мероприятий происходит временная дедендритизация (нарушение дендритной передачи или афферентной части рефлекторной дуги) и временная демиелинизация (нарушение аксональной передачи или эфферентной части рефлекторной дуги). Далее из-за «включения» системных механизмов защиты и многократно повторяющихся воздействий в режиме «до отказа» происходит формирование новых условно-рефлекторных связей на уровне коры, подкорки, промежуточного, среднего и спинного мозга. Конечным этапом восстановительной терапии является реафферентация, спраутинг и реиннервация. С позиции нейроонтогенеза, человек должен вернуться на преморбидный этап онтогенеза. Специальный тренинг и научение, вызывающие временное дозируемое и обратимое повреждение, направлены на получение полезного результата (по П.К.Анохину), который оставляет в памяти свои следы.

Разрабатывая концепцию длительного тренировочного процесса как реабилитационного процесса, был проанализирован большой научный опыт, накопленный исследователями в области адаптации организма к повторяющимся нагрузкам. Реабилитационный (адаптивный) потенциал у этих больных обеспечивается «растормаживанием» (в нашем случае ещё большим возбуждением или активацией нейронных ансамблей) функционально неактивных нервных клеток. Человек, пусть даже больной, имеет свойство адаптироваться к нагрузкам, превышающим потребности нормальной повседневной деятельности. Однако тренировочные нагрузки должны расти постепенно для того, чтобы позволить организму адаптироваться к ним; избежать чрезмерного травматизма и активной торпидной фазы шока (полный сбой системы в процессе перегрузки). Варьирование вида, объёма и интенсивности тренировочной нагрузки даёт человеку возможность восстановиться и с избытком компенсироваться (рис. № 2).

Нагрузка должна увеличиваться постепенно, по мере прохождения адаптации, иначе воздействие тренировок остановится, и дальнейшее совершенствование не будет расти (рис. № 3). Среди методов тренировки можно выделить следующие названия: повторный, интервальный, «до отказа» (т.е. на грани переносимости) и др. Деполяризация постсинаптической мембраны при очень частом следовании друг за другом нервных импульсов (в нашем случае многократно повторяющееся упражнение в режиме «до отказа») лежит в основе открытого Н.Е.Введенским пессимального торможения. Сущность его состоит в длительном изометрическом (статика с глубоким растяжением мышц или стрейчинг) напряжении. Величина тетанического сокращения скелетной мышцы в ответ на ритмические раздражения нерва возрастает с увеличением частоты стимуляции. При некоторой оптимальной частоте раздражения тетанус достигает наибольшей величины. Если продолжать увеличивать частоту стимуляции нерва, то тетаническое сокращение мышцы начинает резко ослабевать и при некоторой большой пессимальной частоте раздражение нерва мышца, несмотря на продолжающееся раздражение, почти полностью расслабляется. Уменьшение частоты стимуляции тотчас приводит к восстановлению уровня тетанического сокращения.

Мы применили его к системе реабилитации больных с уже имеющимися стойкими патологическими функциональными системами. Успешное восстановление утраченных или несформированных функций обусловлено системной активацией электрической активности мозга, ведущей к стимуляции воспалительно-репаративных процессов в нервной ткани и управлению регенерацией.

Зрелость нейронов, миелинизация его отростков, количество синапсов и шипиков автоматически влияет на движение или двигательный стереотип (по лат. praxis), поведение или мыслительный стереотип (по лат. gnosis) и общение человека или речевой стереотип (по лат. fasis). Это, естественно, начинает отражаться на диагностических формулировках. Формирование восстановительной неврологии, восстановительной психиатрии, восстановительной логопедии нарушило привычные производственные стереотипы (организацию труда в специальных больницах, специальных школах, специальных интернатах), что имеет не столько диагностическое (теоретическое), сколько практическое значение (см. схемы № 1, 2). Внедрение нового направления как реабилитация обеспечит:

1) преемственность в лечении, восстановлении и профилактике;
2) упростит ведение статистики в департаментах здравоохранения, образования и социальной защиты; 
3) облегчит осуществление целого ряда организационных, межведомственных и межбюджетных мероприятий;
4) упростит взаимодействие между больницей и школой, больницей и интернатом;
5) сформирует новые направления в восстановительной медицине: восстановительная неврология, восстановительная психиатрия, восстановительная логопедия;
6) формирует реабилитационные центры современного образца.

Исходя из этого, мы сочли возможным привлечь внимание врачей, психологов и учителей к вопросам реабилитации с учетом достижений современной клинической физиологии, медицинской психологии и лечебной педагогики. Надо признать, что с позиции доказательной медицины в ХХ в. не было предложено эффективных (достоверных) методов восстановления функций человека. Мы поставили перед собой задачу разработать структуру развернутого реабилитационного диагноза по единой принципиально новой схеме и описать реабилитационный маршрут – как специальные мероприятия, направленные на восстановление утраченных или недоразвитых функций (см. реабилитационный маршрут). Для этого мы проанализировали 2000 больных и инвалидов с проблемами нервной системы, психики и речи, находящихся под нашим наблюдением в течение 10 лет.

Реабилитационный диагноз – это врачебное заключение о степени зрелости человека, динамика восстановления несформированных или утраченных физических, психических и речевых функций. Современный реабилитационный диагноз должен отвечать целому ряду требований. Прежде всего, он должен быть понятным не только врачам, сколько психологам и педагогам. Реабилитационный диагноз должен отражать особенности развития человека, стадийности выздоровления и степень выраженности дефекта. Реабилитационный диагноз должен быть сформулирован таким образом, чтобы структура его логически определяла длительность реабилитационных мероприятий и дозу воздействия. Он должен быть оценен количественно в баллах. Реабилитационный диагноз должен соответствовать требованиям врачебно-физкультурной, психолого-психиатрической и акустико-лингвистической экспертизы (см. табл. №1, 2, 3). Нужно признать, что реабилитационный диагноз пишется врачами, но не для врачей, а для психологов, педагогов и других специалистов.

Однако врач, оформляя реабилитационный диагноз, сталкивается с целым рядом методологических трудностей:

• оценивая человека, он пользуется латинскими терминами, которые понятны только врачам;
  
• находясь под гипнозом фармакотерапии, происходит подмена понятий реабилитационного процесса на реабилитационное лечение, т.е. собственно лечение медикаментами; 
  
• неврологическая, психиатрическая и логопедическая терминология отличается особой сложностью;
  
• недостаток знаний о природе психосоматических и психолингвистических синдромов, в том числе собственно душевных (эндогенных ) или пограничных расстройств;
  
• отсутствие однозначной точки зрения на тот или иной дефект развития нервной системы, психики и речи;
  
• обозначение одного и того же состояния различными терминами; а также постоянный спор между неврологами, психиатрами и логопедами; 
  
• в один и тот же термин часто вкладывают различное содержание, особенно если этот термин расплывчат и лишен конкретного клинического содержания или наоборот имеет собирательное понятие;
  
• отсутствие специалистов, в которых переплетены знания физиологии, психологии, лингвистики;
  
• подготовка специалистов в области реабилитации требует много времени и принципиально новой методологии;
  
• отсутствие единого информационного банка методик применяемых в медицине, психологии и педагогике.

Реабилитация – это не есть процесс «долечивания». Реабилитация – это специальные мероприятия не связанные с медикаментами. На этапе лечения, при оценке лечебных мероприятий надо пользоваться понятиями интенсивная терапия, плановая терапия и отсроченная терапия. В настоящее время почему-то ошибочно считают, что отсроченная терапия или «долечивание» считается реабилитацией. Это огромное заблуждение и большая ошибка. Реабилитация – это не лечение. Реабилитация – это комплексное воздействие на человека с целью восстановления несформированных или коррекции нарушенных функций, а также максимально возможной дальнейшей адаптации в обществе.

Реабилитация – это изменение степени физической, психической и речевой зрелости человека. Современные реабилитационные технологии влияют не только на измененияфункциональной зрелости центральной нервной системы (пластичность), но и структурную организацию нервной ткани (мозг).

Термин мозг одни из самых широко употребляемых и загадочных. Он влечет за собой шлейф, сотканный из самых разнообразных значений, смыслов и определений. Однако структурно-функциональная модель мозга состоит всего лишь из двух элементов, связанных между собой:

• нервная ткань, в основе которой лежат структуры нервных клеток. Морфогенез – это развитие нервной ткани. Он проявляется формированием гематоэнцефалического барьера, созреванием нейроглии, нейронов и других клеток. При повреждении или недоразвитии нервной ткани всегда возникают уродства; двигательные, поведенческие или речевые дефекты.
• нервная система, в основе которой лежит функция: движение, поведение и речь. Дифференцировка – это развитие нервной системы. Она проявляется адаптацией к меняющимся условиям жизни, нейропластичностью, биоэлектрической активностью и другими характеристиками. При повреждении или недоразвитии нервной системы всегда возникают признаки задержки развития двигательной сферы, психики и речи.

Необходимо различать клинический и реабилитационный диагноз у психо-неврологических больных. В основу клинического диагноза у этого контингента больных положен структурный принцип, а в основу реабилитационного диагноза положен функциональный принцип. Клиническим диагнозом пользуются в лечебных учреждениях (больница, поликлиника, диспансер), а реабилитационным диагнозом должны пользоваться в реабилитационных (восстановительных) центрах, в санаториях-профилакториях, дошкольных и школьных учреждениях, в интернатах, домах ребёнка, домах для престарелых и домах милосердия (хоспис). Надо сказать, что в рамках оценки клинического диагноза (неврологический, психиатрический, логопедический), специалисты до сих пор пользуются только количественными (статическими-патогенетическими) показателями. С помощью технологий, которые были до ХХI в., учёные не могли «сдвинуть с места» этот патологический дефект (несформированные или утраченные функции). Поэтому в течение многих веков, сформировалось устойчивое мировоззрение, что нервные клетки не восстанавливаются. Однако современные технологии восстановительной медицины (восстановительная неврология, восстановительная психиатрия, восстановительная логопедия) кардинально повлияли на эффективность индивидуальных реабилитационных программ (ИПР) у больных с двигательными, психическими и речевыми дефектами. Пересмотрев всю систему лечебно-профилактической медицины, врачи, психологи и педагоги стали пользоваться другими, а именно качественными (динамическими-саногенетическими) показателями, оценивающими двигательную, психическую и речевую зрелость. Эти показатели позволяют оценить человека в целом – интегрально.

В настоящее время на территории РФ используется международная клиническая классификация болезней (МКБ – X) десятого пересмотра, принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Однако, согласно требованиям приказа МЗ РФ №4 от 03.01.52 (приложение 7), на первое место в клиническом диагнозе выносят основное заболевание, на второе - осложнение основного заболевания и на третье – сопутствующие болезни. В построении диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому клинический диагноз должен отражать название болезни (травмы), природу этой болезни (этиологический компонент), патологическое выражение (морфологический компонент), характер и степень нарушения деятельности отдельных физиологических систем (симптомы и синдромы). При этом логически оправдан следующий порядок следования элементов клинического диагноза.

1. Основное заболевание, травма.
2. Этиология заболевания.
3. Морфологическая и патогенетическая характеристика 
процесса.
4. Клинический синдром, осложнение основного заболевания.
5. Топика процесса.
6. Характер течения болезни.
7. Стадия и период болезни.
8. Степень компенсации.
9. Сопутствующие болезни.

В тоже время необходимо отметить, что в сравнении с МКБ-IX в схему МКБ-Х внесены некоторые коррективы: на первое место в клиническом диагнозе выносят не основное заболевание, а клинический синдром. Это вызвано стремлением выделить определяющее, наиболее значимое патологическое состояние и сразу нацелить специалистов на соответствующую терапию. В то же время в систему МКБ-Х введено кодирование. Таким образом, у каждого клинического диагноза свой шифр.

Следует отметить, что клинические диагнозы понятны только врачам, и то узкого профиля. Большое количество симптомов и других специальных терминов создают много проблем в преемственности между врачами, психологами и педагогами. Пациент, выйдя из медицинского учреждения, прощается с врачами, но всё ещё находится «во власти» узких специалистов медицинского профиля. В руках у человека клинический диагноз, хотя болезнь исчезает и симптомы или признаки заболевания уменьшаются. Это есть монополия системы здравоохранения, которая и мешает развитию реабилитации в России.

Поэтому назрел вопрос о преемственности между лечебными и реабилитационными учреждениями, классификации заболеваний по структурному и функциональному признаку, а также перекодировки клинического диагноза на реабилитационный. С начала приведём пример новой классификации нарушений нервной системы в онтогенезе, а потом поговорим о реабилитационном диагнозе. Надо признать, что по сравнению с клинической классификацией МКБ-10, данная классификация удобна и проста, а самое главное понятна для большой группы специалистов, которые занимаются восстановлением несформированных или утраченных функций.

Классификация структурно-функциональных нарушений нервной системы человека

1. Недоразвитие или задержка развития по возрасту:

• вектор развития движений;
• вектор развития поведения;
• вектор развития речи;

2. Заболевания на фоне нормального развития нервной системы:

• вектор развития движений;
• вектор развития поведения;
• вектор развития речи;

3. Заболевания с распадом основных функций:

• неврологические заболевания и нейроортопедические синдромы;
• психические заболевания и психологические синдромы;
• оториноларингологические заболевания и логопедические синдромы;

4. Состояния после тренировки или перегрузки:

• дозированный физический стресс: изометрическое напряжение (статика, растяжка) или изотоническое напряжение (динамика, перемещение);
• дозированный психологический стресс: развивающие игры (драма, комедия, трагедия) или научение (дошкольное и школьное обучение);
• дозированный звуковой стресс: импрессивная речь (аудирование, шум, прослушивание музыкальных и литературных произведений) или экспрессивная речь (статическое дыхание с принудительной фонацией, пение, монолог, диалог).

Надо также понять правила употребления слов реабилитация и коррекция. Если у ребенка в процессе его взросления функции (движение, поведение, речь) развиваются медленно или отклоняются (т.е. вектор развития человека – вперед), то восстановлением (исправлением) функций занимаются больше педагоги. При несформированности функций в педагогической практике чаще всего используется слово коррекция. Если функции взрослого человека (движение, поведение, речь) в процессе заболевания медленно угасают или истощаются (т.е. вектор развития человека – назад), то восстановлением (исправлением) функций занимаются больше врачи. При утрате функций в медицинской практике чаще используются слово реабилитация. С лингвистической точки зрения слова « реабилитация и коррекция» – это синонимы (от греч. synonymos - одноименный).

Надо также понять правила употребления слов реабилитация и коррекция. Если у ребенка в процессе его взросления функции (движение, поведение, речь) развиваются медленно или отклоняются (т.е. вектор развития человека – вперед), то восстановлением (исправлением) функций занимаются больше педагоги. При несформированности функций в педагогической практике чаще всего используется слово коррекция. Если функции взрослого человека (движение, поведение, речь) в процессе заболевания медленно угасают или истощаются (т.е. вектор развития человека – назад), то восстановлением (исправлением) функций занимаются больше врачи. При утрате функций в медицинской практике чаще используются слово реабилитация. С лингвистической точки зрения слова « реабилитация и коррекция» – это синонимы (от греч. synonymos - одноименный).

Таким образом, реабилитация и коррекция – равнозначные, совпадающие по значению слова, - это процесс исправления или восстановления функций человека. Однако между врачами и учителями огромная пропасть. Медики чаще всего работают с «очень больными» людьми, а педагоги – «с очень здоровыми». Чтобы приблизить их мировоззрение, нужно понять – что включает в себя понятие пограничное состояние или функциональные заболевания. Решив, наконец-то, вопрос о нормативах развития человека (уровень физического, психического, речевого развития), можно сформировать триединство специалистов и интеграцию разных направлений человекознания (см. табл. №4). Тогда общие закономерности развития человека не будут противоречить частным вопросам клинической физиологии (неврология, психиатрия), медицинской психологии (нейропсихология, патопсихология) и лечебной педагогики (логопедия, дефектология).

Подобный пример систематизации был предложен шведским биологом – К.Линнеем, который всё разнообразие видов свёл в отряды, классы и группы. А известный русский химик Д.И.Менделеев, так же всё разнообразие химических веществ, свёл в единую таблицу химических элементов. Реабилитационный диагноз позволит систематизировать всё разнообразие медицинских терминов и клинических диагнозов в основные группы, увидеть общую структуру дефекта. Тогда восстанавливать будем не синдром или отдельную функцию, а человека в целом. С профессиональной точки зрения будет понятно место реабилитации и коррекции, а самое главное - те этические нормы, которыми должны пользоваться врачи-реабилитологи и педагоги-дефектологи (см. табл. №5).

Разработанные принципы структуры реабилитационного диагноза для больных с проблемами нервной системы, психики и речи оказались вполне приемлемыми. При этом используется следующий порядок размещения элементов реабилитационного диагноза.

1. Степень развития человека:

• Тератогенный синдром
• Синдром недоразвития
• Задержанное развития
• Нормальное развитие
• Ускоренное развитие

2. Степень и уровень сформированности двигательных, психических и речевых функций.

3. Бальная оценка уровня физической (Ф), психической (П) и речевой (Р) зрелости - (Ф – П – Р).

На первое место по структуре заболеваемости и социальной значимости выходят онкологические больные. Научное сообщество очень прицельно посмотрело на эту проблему и применило новую модель онкологического (реабилитационного) диагноза - ( Т – М – N ):

Т – тумор (по лат. tumor) или опухоль;
М – метастазы (по лат. metastasis )или другие очаги;
N – нодулюс ( по лат. nodulus ) или степень увеличения лимфатических узлов.

На второе место по структуре заболевания и социальной значимости выходят не сердечно-сосудистая патология, а проблемы нервной системы, психики и речи. По данным ВОЗ и ЮНЕСКО в XXI веке этих заболеваний прогнозируется в 2,5 раза больше, чем в ХХ веке.
Согласно приказу МЗ РФ от 19.10.94 № 206 документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность, является лист нетрудоспособности (больничный лист). Продолжительность пребывания на больничной койке может составлять 1-2 месяца. Если возникает необходимость в медицинской реабилитации (физической, психической, социальной), то больничный лист может быть продлен до 10 месяцев (в отдельных случаях до 12 месяцев). Таким образом, значимость клинического и реабилитационного диагноза налицо.

История медицины, как и история человечества, насчитывает много веков. Основную беду всех цивилизаций составляют экзогенные (от лат. «экзо» -внешние причины) заболевания (инфекционные, травматические, аутоиммунные и др.). Однако «чумой ХХI века» постепенно становятся эндогенные (от лат. «эндо» - внутренние причины) заболевания(психические, неврологические,психосоматические и др.). Внедрение коррекционных мероприятий в дошкольных и школьных учреждениях, а также увеличение продолжительности жизни с дисфункцией мозговых структур заставляет министерство здравоохранения «наводить мосты» с министерством образования и социальной защиты. Однако межведомственные интересы, экстенсивные формы хозяйствования, неэффективное использование средств, негибкие принципы управления, консерватизм ставят препятствие для внедрения новых технологий.

Здравоохранение РФ представлено в основном лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ). Образование РФ представлено различными видами и типами образовательных учреждений (ОУ). Но у них общая проблема – отсутствие комплексного подхода, которая не позволяет эффективно лечить или качественно учить. Научно-технический прогресс формирует новое направление в общей модели медицины. Это новое направление Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) определяет, как – медицинская реабилитация, а Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЭСКО) – как педагогическая коррекция. Развитие новых технологий позволит лечить и учить в одном месте.

Реабилитация – это специальные мероприятия, направленные на восстановление утраченных физических, психических и речевых функций до возрастной нормы. Цель этих специальных мер является повышение качества жизни (здоровье, счастье, красноречие). В системе медицинских услуг реабилитация занимает промежуточное положение между лечением (хирургия, фармакотерапия, физиолечение) и профилактикой (закаливание, спорт, вакцинация). Реабилитация по сравнению с лечением – более длительный процесс и занимает годы, а профилактика всю жизнь.

Стимулом для развития реабилитации как самостоятельной дисциплины послужила проблема восстановления большого количества инвалидов после Второй мировой войны ( в основном с двигательными дефектами), и в Лондоне в 1948 г. был создан реабилитационный центр. В 1958 г. на заседании ВОЗ было принято решение по изучению проблемы. В частности, было признано необходимым развитие реабилитационной службы, а реабилитацию решено считать системой мер, ведущих к ликвидации дефекта, т.е. самой инвалидности. В последующем в разных университетах с педагогической направленностью были организованы кафедры реабилитации, а в медицинских ВУЗах – кафедры восстановительного лечения. Все основы и принципы реабилитации можно проследить в следующих таблицах.

Принципы восстановительной хирургии, ортопедической стоматологии и эстетической медицины	Принципы восстановительной неврологии, восстановительной психиатрии и восстановительной логопедии
Воздействие на один орган (кость, зуб, кожа)	Воздействие на весь организм (движение, поведение, речь)
Основной критерий: биохимия внутренних органов и тканей (нет системообразующего фактора)	Основной критерий:  биофизика центральной нервной системы (системообразующий фактор)
Этапность и механизм нарушения  тканевого барьера: 1. травма (дозированное повреждение) 2. воспаление (альтерация, экссудация, пролиферация) 3. биохимические показатели (гомеостаз и гомеокинез)	Этапность и механизм нарушения  гематоэнцефалического барьера: 1. травма (дозированное повреждение) 2. возбуждение (фаза возбуждения, фаза рефрактерности, фаза торможения) 3. электродинамические критерии (электростатика и электродинамика)
Научное открытие Г.Селье и Г.А.Илизарова	Научное открытие Г.Селье и С.Ю.Мышляева
Конечный результат: разрушение патологически сформированного органа приводит к регенерации одной ткани  (кость, зуб, кожа)	Конечный результат: разрушение патологического очага в центральной нервной системе приводит к изменению нейропластичности в мозге (мозг: нейроглия и нейроны)

 

Дистресс (чрезмерные нагрузки)	Эустресс (дозированные нагрузки)
Внезапное и чрезмерное повреждение (шок + коллапс)	Длительное и дозированное повреждение (тренинг + научение)
Научное открытие Г.Селье	Научное открытие С.Мышляева
Характеристики и механизм шока: 1) I стадия 2) II стадия  3) III стадия	Характеристики и механизм тренинга: 1) стандартный 2) до усталости 3) до отказа
Критерии (биохимические показатели): 1.гомеостаз  (гомеокинез) 2.нарушение тканевого барьера (эндокринные проявления)	Критерии (биофизические показатели): 1.электростатика (электродинамика) 2.нарушение гематоэнцефалического барьера (нейрофизиологические проявления)
Конечная цель: 1.разрушение безусловного рефлекса 2.болезнь 3. фиброз и смерть	Конечная цель: 1.формирование условного рефлекса 2.восстановление 3.регенерация и развитие

Нами впервые установлено, что дозированные специальные нагрузки через длительную активацию стресс-реакций, длительную деполяризацию нейронных «ансамблей» с развитием пессимального торможения и функциональной деафферентации, вызывают разрушение первоначально сформировавшегося патологического очага в мозге, а потом активируют нейропластические процессы в ЦНС. Выявленные нейрофизиологические изменения биоэлектрической активности мозга открывают новые возможности в управлении пластичностью мозга, молекулярные механизмы которого ещё требуют изучения.

В процессе реабилитации больных с поражением нервной системы отмечается два варианта одного механизма восстановления функций человека. В первом случае, когда двигательные, поведенческие и речевые нарушения выраженные (стойкие нарушения), необходимо использовать механизм перегрузки, т.е. повреждение на грани переносимости. Во втором варианте, когда двигательные, поведенческие и речевые нарушения не выраженные (не стойкие), используется механизм активации.

Зная особенности восстановительной неврологии, психиатрии и логопедии, реабилитация должна проводиться в реабилитационных центрах. Их организационно-управленческое положение  - между школой и больницей. Реабилитационный центр -  это и не школа и не больница. Это отдельное учреждение со своим штатным расписанием, со своими обязанностями, со своими целями и  задачами. Однако специалистов под названием реабилитолог в РФ не существует, поэтому функция - реабилитация больных и инвалидов пока еще находится у врачей. Решение этого вопроса находится  в плоскости не в экономической, а в политической. Развитие рынка медицинских и педагогических услуг позволит заняться восстановлением функций человека.       

На этапе реабилитации нужно различать реабилитационный диагноз и реабилитационный процесс. Первичным является диагностика. Эту экспертизу должны проводить врачи. На втором месте находятся сами занятия. Эти восстановительные процедуры должны выполнять педагоги (тренеры, психологи, логопеды).

Реабилитационный процесс состоит из трёх элементов: адаптивно- физическая реабилитация (АФР), психолого-педагогическая реабилитация (ППР) и вокально-речевая реабилитация (ВРР). Это как кубик Рубика – «движение одной грани не приведёт к полному восстановлению функций».

Адаптивно-физическая реабилитация (АФР) осуществляется через упруго-статические физические упражнения или лечебную растяжку. Позиционная гимнастика – это форма тренировки с отягощением.     Основой  адаптивно-физической реабилитации (АФР) является тренировочный процесс. Физическое упражнение является основным специфическим средством, с помощью которого достигается  направленное воздействие на пациента. Именно статические, а  не динамические  упражнения позволяют решать реабилитационно-коррекционные задачи.

Психолого-педагогическая реабилитация (ППР) осуществляется через эмоционально-стрессовые психологические игры или лечебный театр. Эмоционально-стрессовая психотерапия – это форма  воспитания с аффектом. Основой психолого-педагогической реабилитации (ППР)  является воспитательный процесс.  Театральная  игра является основным специфическим средством, с помощью которого достигается  направленное воздействие на пациента. Именно трагические, а не драматические театральные игры позволяют решать реабилитационно-коррекционные задачи.

Под вокально-речевой реабилитацией (ВРР) подразумевают звуко-речевые лингвистические уроки или лечебное пение. Звуко-речевая логопедия – это форма  обучения с вокализацией. Основой вокально-речевой реабилитации (ВРР) является лингвистический процесс.  Логопедическое занятие является основным специфическим средством, с помощью которого достигается  направленное воздействие на пациента. Именно импрессивная, а не экспрессивная речь позволяет решать реабилитационно-коррекционные задачи.    

Реабилитационные мероприятия по сравнению с лечебными мероприятиями всегда направлены на активацию с последующим возбуждением психофизиологических и психолингвистических процессов. А лечебные мероприятия по сравнению с реабилитационными мероприятиями всегда направлены на подавление с последующим торможением психофизиологических и психолингвистических процессов (см. схему №4). В этом и заключается конфликт между классическим (консервативным) воззрением и современным  (прогрессивным) мировоззрением. Устранение противоречий произойдет только при внедрении реабилитационных центров, создании реабилитационных карт, обмен информацией между врачами и реабилитологами; педагогами и реабилитологами. Для реабилитационного процесса, как и для инфекционного процесса характерно  острое течение заболевания или обострение. Однако целью лечебного процесса является подавление внешних или экзогенных факторов, вызывающий патогенетический процесс (безусловно-патологический рефлекс), а для реабилитационного процесса характерно активация внутренних или эндогенных факторов, вызывающий саногенетический процесс (условно-патологический рефлекс).

Однако, всем нужно понять, что для реабилитационного процесса характерно –  временное  (ложное) улучшение, а затем -  временное обострение основного заболевания, а затем собственно  истинное восстановление (см. график №1). Таким образом, прослеживается основная закономерность восстановление через обострение. Цель реабилитационного процесса – активация внутренних или эндогенных факторов, вызывающих адаптацию,  что приводит к  нормализации функций человека. Разрушение старого патологического очага (или патологически сформированного органа) приводит к формированию нового двигательного, мыслительного и речевого стереотипа.

Таким образом, для реабилитационного процесса характерно обострение симптоматики.

1.     Если неврологические расстройства проявлялись:

а) центральным парезом, то тонус временно ещё больше повышается;
б) периферическим парезом, то тонус временно ещё больше понижается;
в) атаксией, то координация движений  временно еще больше 
расстраивается

2.  Если психические расстройства проявлялись:

а) бредом,  то мышление временно ещё больше распадается

б) галлюцинациями,   то восприятие  временно ещё больше ухудшается

в) ступором,   то поведение  временно ещё больше расстраивается

3.    Если речь проявлялась:

а) звуком или слогом,  то голос временно  практически исчезает

б) устойчивыми выражениями,  то монолог временно еще больше распадается

в) простыми предложениями,   то диалог временно ещё больше затруднен

Как самостоятельный раздел науки генетика возникла после того, как Томас Морган в 20-30-е годы ХХ в. сформулировал основные положения хромосомной теории наследственности и понятие гена прочно вошло в нейронауки. Тогда же произошло и первое столкновение генетиков и тренеров; генетиков и психологов; генетиков и лингвистов. Спор продолжается до сих пор. Он заключен в вопросе - движение, поведение и общение человека наследствено обусловлено или детерминировано средой? Одним из достижений генетики по праву можно считать признание того факта, что генетическое отнюдь не означает неизменное. Активность генов меняется в ходе онтогенеза, наряду с этим изменяется и восприимчивость растущего человека к условиям окружающей среды. В результате преобразуется характер генотип-средовые соотношения в изменчивости моторных, психических и коммуникативных навыков. Средой в нашем случае являются физические упражнения (мышечная растяжка с отягощением), театрализованные игры (психологическая трагедия с аффектом) и речевые занятия (резонаторная фонация с импрессивной речью). В настоящее время значение многих молекулярных событий в организации нервных клеток и направленности их роста в ходе клеточной дифференцировки постепенно проясняется. Так, например, фактор роста нервов (Nerve Growth Factor - NGF) был открыт еще в 40-50-е годы ХХ в., благодаря работам Виктора Гамбургера и Риты Леви-Монтальчини. (В 1986 г. они получили Нобелевскую премию). Все основные проявления человека (движение, поведение, общение) зависят от слаженной работы ансамблей нервных клеток, формирующихся в ходе его индивидуального развития (мотогенез, психогенез, логогенез). На сегодняшний день доказано, что процесс дифференцировки нейрона, прохождения клеткой многоступенчатого пути от незрелого нейробласта до специализированного нейрона, обслуживается не только иерархической системой генов (внутренними признаками управления), взаимодействующих на разных уровнях, но и внешними условиями, также взаимодействующих на разных уровнях (семья, коллектив, общество).     Обобщая законы развития человека - его видовое, историческое и культурное развитие (био-психо-социальная модель) можно проследить мото-психо-логогенез человека. Совершенно очевидно, что различия в тонком строении нейронов отражают большее совершенство строения нервных клеток у человека и создают морфологические предпосылки для более тонкого анализа и переработки поступающей в мозг информации.

На сегодняшний день бурного развития химии отмечается интенсивное развитие фармацевтической промышленности. Большая часть населения находится под гипнозом у фармацевтов. Одурманенные рекламой, больные с проблемами нервной системы, психики и речи сидят под колпаком у «аптекарей». Инвалидов как «наркоманов» посадили на таблетку. Люди с ограниченными возможностями не могут самостоятельно принять решения. Ложный девиз – «Пей таблетки и они тебе помогут!» является самым главным в их жизни. Они на самом деле думают, что таблетки им помогут. Однако «воз и ныне там»; больных с параличами, психпатологией и речевыми дефектами становится всё больше. Надо признать, что ЦНС работает по принципу главного компьютора. Для мозга необходима электроэнергия и программное обеспечение. Нейрофизиология основана на законах физики (электродинамика, электроника и программирование). Выясняется, что невидимые механизмы электропроводимости, радиоактивности и информатики встроены в систему управления всем человеком. Электро-магнитные сигналы, преобразующиеся при мышечной деятельности являются главенствующими над биохимическими реакциями. Поговорка «В здоровом теле – здоровый дух» говорит о том, что у регулярно тренирующегося человека «здоровый» ритм биоэлектрической активности мозга.

В электрофизиологическом плане анализ ЭЭГ (электроэнцефалография) и ЭМГ (электромиография) всегда выявляет степень зрелости нервной системы. С помощью интегративных характеристик в виде биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) отражается зрелость всей системы, т.е. самого человека.  Если зрелость мозга человека недостаточна, то по законам научения (от англ. импринтинг – запечатление), необходимо его возбуждение (стрессовое воздействие). С позиции нейрогенеза – это активация генетического аппарата нейрона. Однако влияя на мышечный тонус (глубокая растяжка с отягощением), фон настроения (психологическая трагедия с аффектом), родную речь (громкий голос в импрессивной речи), особенно у больных с двигательными, психическими и речевыми дефектами, всегда отмечается обострение основного заболевания.

Надо признать – «Суров закон, но он закон». В морфологическом плане это связано с аксонопатией или его миелинизацией; силой синаптической связи или степенью разветвленности дендритов, а также количеством шипиков на отростках. Поэтому для восстановления мозга, а значит самого  человека необходимо использовать комплекс адаптивно-физической, психолого-педагогической и вокально-речевой реабилитации. Стрессовые воздействия, связанные с разнообразными физическими перегрузками, эмоциональными переживаниями и речевыми коммуникациями, сопровождают нас на протяжении всей жизни. Не случайно поэтому в научной литературе употребляется понятие «стресс повседневной жизни». Если небольшой стресс, по мнению Ганса Селье (Нобелеский лауреат), может носить стимулирующий характер, способствовать плодотворной деятельности, принося положительные эмоции, то последствия чрезмерного стресса, сложно переоценить. Таким образом, реакции на стресс перешли из предмета теоретических рассмотрений в область практического применения.

Разрабатывая концепцию длительного тренировочного процесса как реабилитационного процесса, проанализирован большой научный опыт, накопленный исследователями в области адаптации организмом к многократно повторяющимся физическим, психическим и речевым воздействиям. Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакин и М.А.Уколова убедительно доказали, что адаптационные процессы организма развиваются в зависимости от количества (объём нагрузки) и качества (интенсивность нагрузки) раздражителя:

      1) чрезмерные раздражители (патологическое состояние или синдром сдавления, «краш» - синдром); 
      2) сильные раздражители (условно-патологические реакции или вид тренировки «до отказа», на грани переносимости); 
     3) раздражители средней силы (реакция активации или интенсивная тренировка);
      4) слабые раздражители (обычная тренировка).

С открытия Г.Селье известно, что стресс (эустресс и дистресс) ведёт к ответным защитным процессам, которые достигаются ценой повреждения.  Первые два пункта, по терминалогии Селье, это дистресс. Вторые два пункта – это реакция эустресса. Надо сказать, что Селье стрессорные реакции исследовал на животных. Эти воздействия были однократны и чрезмерны, чаще всего эти изменения имели необратимый характер. В наших экспериментах, в рамках тренировочного процесса, нагрузки увеличиваются плавно, постепенно, многократно повторяются и дозируются. Эти изменения имеют обратимый характер.

Обозначенные в пункте № 1 - чрезмерные повреждения всегда ведут к разрушению тканей. Эти изменения приводят к необратимым изменения гомеостаза, в том числе гематоэнцефалического барьера.  Чаще всего синдром cдавления («краш синдром») заканчивается смертью. С позиции нейрофизиологии – это реакция мозга на уровне комы, а со стороны нейроанатомии  - это  повреждение на уровне ствола мозга.

Обозначенные в пункте № 2 – это вид тренировки на грани переносимости. У больных с выраженными дефектами реакция перетренировки может вызывать шок (артериальную гипертензию и коллапс) и функциональную деафферентацию (временная компрессионно-ишемическая невропатия и внутричерепную гипертензию), а в конечном итоге – дезадаптацию (вегетативную бурю и оксидантный стресс). Это нечто иное, как вид тренировка «до отказа». С позиции физической культуры – этот вид тренировки можно сравнить со спортом высоких достижений. С позиции классической медицины – это хроническая травматическая болезнь. Анализируя биоэлектрические процессы в ЦНС, известно, что на сильные раздражители организм отвечает запредельным торможением ЦНС. После временного «отключения» основного ритма может возникать пароксизмальные реакции в диапазоне как медленных волн (тета, дельта), так и в диапазоне быстрых волн (альфа, бета). Чаще всего – это проявление дисфункции диэнцефальной области (уровень среднего и промежуточного мозга).

В пункте № 3 говорится о раздражителях средней силы, которые также активируют стресс-стимулирующую систему. Это не что иное, как интенсивная тренировка. Известно, что на раздражители средней силы организм отвечает не запредельным торможением ЦНС, а депрессией основного ритма. После этой запрограммированной нейрофизиологической реакции со стороны подкорки всегда возникает реакция активации, которая  характеризуются определённым комплексом изменений во всей вегетативной нервной системе и эндокринной системе. Конечный итог интенсивной тренировки – это гиперкомпенсация (активация резервных возможностей человека).

В пункте № 4 говорится об обычной тренировке. Известно, что любые гимнастические системы  активируют все этапы нейроонтогенеза, в том числе двигательный анализатор. Реакция тренировки характеризуется типичными изменениями в пирамидной и экстрапирамидной системе (повышение амплитуды в альфа и бета диапазоне). Эти изменения происходят параллельно с изменениями в самих мышцах.

Эффективность интегративно-восстановительных меропроиятий зависит от реабилитационного потенциала. Как известно, у детей он высокий, у подростков – средний, у взрослых людей он низкий. По Г.Н.Крыжановскому патологическая функциональная система характеризуется наличием патологического доминантного очага в мозге. Разрушение нейронных цепей происходит через пессимальное торможение и временную функциональную деафферентацию. Дифференцировка нервной ткани (условно-рефлекторные реакции) зависит от дозы и интенсивности воздействия, что и формирует новую функциональную систему. Она проявляется новыми двигательными, поведенческими и речевыми стереотипами, а в последующем личностью. Единственным изменением в ответ на многократно повторяющееся, дозированное сверхпороговое раздражение вне зависимости от возраста, т.е. когда оно было начато, является увеличение разветвленности нервной клетки (восстановление афферентация, т.е. дендритизация или реафферентация) и аксонирование (восстановление эфферентация, т.е. иннервация или реиннервация).

На этапе восстановительной медицины комплекс реабилитационных мероприятий состоит из адаптивно-физической, психолого-педагогической и вокально-речевой реабилитации. Основным средством адаптивно-физической реабилитации (АФР) является физические упражнения. Для решения задач АФР это двигательное действие специально подбирается и методически организуется. Этот комплекс физических упражнений организован по типу урока с интенсивной тренировкой на уровне спорта высоких достижений. Среди огромного множества физических упражнений акцент сделан  на статические упражнения с отягощением в виде груза. Основным упражнением на занятиях по адаптивно-физической реабилитации (АФР) является «эмбриональная поза» (позиционная гимнастика) или «сед согнувшись» с отягощением.

Основным средством психолого-педагогической реабилитации (ППР) является психотерапевтические занятия. Для решения задач ППР это театрализованное действо специально подбирается и методически организуется. Этот комплекс психокоррекционых игр организован по типу урока с интенсивной тренировкой в рамках психологической трагедии. Среди огромного множества театральных упражнений акцент сделан  на сюжетно-ролевые игры с отягощением в виде аффекта.

Основным средством вокально-речевой реабилитации (ВРР) является логопедические упражнения. Для решения задач ВРР это лингвистическое занятие специально подбирается и методически организуется. Этот комплекс логопедических занятий организован по типу урока с интенсивным обучение родного языка как иностранного. Среди огромного множества логопедических упражнений акцент сделан  на резонаторную фонацию с отягощением, а также прослушивания громких звуков вербального и невербального характера.

В процессе занятий по АФР, которые основаны на длительных статических упражнениях (до 180 – 240 минут) можно выявить два варианта одного механизма восстановления функций человека.  У детей с нейро-двигательными нарушениями, у которых двигательный дефект не выражен, используются реакции активации (пункт № 3 – интенсивная тренировка). Необходимым условием формирования двигательных навыков у  пациентов с выраженными нейро-двигательными расстройствами, является тренировка «до отказа» или перетренировка (пункт № 2). Сначала происходит разрушение патологических нейродинамических стереотипов, а только потом формирование заново  новых навыков.

В реакции организма на повреждение различают две биохимические фазы – катаболическую и анаболическую. Во время катаболической фазы в результате активации симпатико-адреналовой системы усиливается катаболизм (распад) углеводов, жиров и белков. Катаболическая фаза при правильном соблюдении методики растяжки с отягощением чаще всего завершается в первые три дня (боль в мышцах, связках и надкостнице, иногда субфебрильная температура). Во время анаболической фазы стихает или стабилизируется нейрогуморальный ответ организма, начинают преобладать процессы синтеза и пролиферации. При однократном воздействии травматического агента анаболическая фаза завершается в последующие 1-2 недели. Выраженность и продолжительность фаз может значительно варьировать в зависимости от характера повреждающего агента, масштаба полученной травмы, а также от индивидуальной реактивности организма.

ПЕРВЫЙ  ВАРИАНТ   (перетренировка  или  тренировка  «до отказа», пункт № 2): Если у ребёнка определяется недоразвитие каких-либо структур ЦНС, а нарушения функций – стойкие, то реабилитационный маршрут состоит из 2-х этапов. Вначале (1-й этап) происходят нелинейные процессы (воспалительно-репаративные процессы и дезадаптация), а затем (2-й этап) линейные (коррекционно-развивающие занятия и адаптация). На первом этапе с помощью постоянно, но дозированно  возрастающей, преимущественно физической нагрузки на грани переносимости (вид тренинга – «до отказа»), происходит разрушение патологической нейрональной сети в ЦНС. Разрушение патологических систем обязательно приводит к обострению основного заболевания. Нарушение нейрональных вертикальных и горизонтальных связей  приводит к активации двигательного, психического и речевого дефекта; самое главное – к временному снижению, а иногда и к кратковременной остановке регуляторной деятельности ЦНС. Условием ликвидации патологической структурно-функциональной системы является ее дестабилизация (частичный срыв адаптации). В наших исследованиях показано, что при наличии специальных, длительных, онтогенетически ориентированных гимнастических занятий  можно полностью восстановить  биоэлектрическую активность мозга, характерную возрастной норме (в структурном плане - формируется нейропластичность, а функциональном - гибкость, свойственную новорожденному).

ВТОРОЙ  ВАРИАНТ (реакция активации или интенсивная тренировка -  пункт № 3): Если  у ребенка определяется задержка  развития ЦНС, а нарушения функций -  не стойкие, то реабилитационный маршрута состоит только из одного 2-ого этапа. Он (2-ой этап) сразу же начинается с  «линейных» процессов (коррекционно-развивающие занятия или адаптация), повторяющий этапы развития, характерных для возрастной нормы. Однако эти процессы структурно-функционального созревания человека дисгармоничны и «растянуты» во времени.

В процессе реабилитационных занятий могут возникать различные состояния как естественные и дизрегуляторные, так и дезадаптационные и патологические. Стрессорные нагрузки могут вызывать клинику перегрузки, которая имеет чёткие субъективные и объективные характеристики (электрофизиологические и биохимические). Надо предупредить, что состояния дизрегуляции и дизадаптации, закономерно, будут усиливаться при уже существующих заболеваниях. Камнем преткновения являются понятия дозированности и недозированности нагрузки, состояния во время и после тренировки у больных людей (с двигательными, психическими и речевыми дефектами), а также управление процессами регенерации. Некоторые специалисты до сих пор считают, что тренировать больного вовсе нельзя. Но эти рассуждения рассыпаются при фактах восстановления функции у больного и направленной адаптации. Самое главное - знать дозу нагрузки (объём и интенсивность), и тогда доза вызовет эффект восстановления функций.

Обсуждая тему тренировки, стимуляцию развития и восстановления функций, научения, перевоспитания и обучения необходимо сформировать чёткий понятий аппарат (систему координат). Так, например, к обычным, пограничным (предпатологическим), условно-патологическим или патологическим состояниям, принято относить:

• утомление (обычное состояние с естественными низкоамплитудными ритмами ЦНС)
• перетренированность I типа (пограничное состояние с дизрегуляцией ритмов ЦНС)
• перетренированность II типа (условно-патологическое состояние с медленноволновыми ритмами или параксизмальными реакциями)
• перенапряжение витальных систем организма (патологическое состояние с медленноволновой активностью)

Эта система координат основана на возрастном онтогенезе (мотогенез, психогенез, логогенез) и принципах возвратного (обратного) нейроонтогенеза. Структурно-функциональные основы физического, психического и речевого стресса (эустресс и дистресс) представлены на рис. № 1 (Последствия напряжения и перенапряжения у человека). В этой системе координат представлены закономерные этапы тренировки и перетренировки. (рис. № 2 Реактивность мозга на стрессорные нагрузки).

Чаще всего утомление возникает при обычной тренировке или работе. У больного человека, а также закономерные кризисные периоды, эти нагрузки могут вызвать переутомление. В рамках возвратного нейроонтогенеза происходит откат назад на одну позицию (на 1 балл назад) от исходного состояния.

Пограничное (предпатологическое) состояние может возникать при интенсивной тренировке. Это не что иное, как состояние перетренированности I типа. Чаще всего эти ощущения дискомформа проявляется синдромом отсроченного начала мышечной болезненности (DOMS). Боли в скелетных мышцах проявляются через 24 – 48 часов после тренировки. Боль при DOMS связана с ритмичными отрывистыми сокращениями. В результате кратковременного дозированного раздражения начинают активироваться функции центральной нервной системы (возбуждение биоэлектрической активности мозга). В рамках возвратного нейроонтогенеза происходит откат назад на две позиции (на 2 балла назад) от исходного состояния.

Надо сказать, что условно-патологическое состояние может возникать во время тренировки «до отказа». Кроме DOMS возникают микротравмы в мышцах. Эти микротравмы могут возникать или при изотоническом, или изометрическом напряжении. Такие состояния называются перетренированность II типа. Тренировка при уже существующих заболеваниях обязательно приведёт к обострению основного заболевания. Состояние перетренированности II типа, состояние после тренировки «до отказа» и состояние после тренировки больного человека (например, больного с ДЦП) можно обобщать и сравнивать. В этих случаях позиции спортивной медицины, спорта высоких достижений и классической медицины пересекаются. Однако в зависимости от позиции врача или тренера эти состояния можно расценить или со знаком «+» или со знаком «-». Во всех этих случаях длительная дозированная нагрузка приведёт к условно-патологическим реакциям, что в последующем активирует процессы регенерации и структурные изменения в тканях. В результате длительного дозированного повреждения возбуждение ЦНС доходит до уровня пароксизмальной активности, появляется медленно волновая активность. В рамках возвратного нейроонтогенеза происходит откат назад на три позиции (на 3 балла назад) от исходного состояния.

Патологические же состояния возникают при чрезмерных недозированных физических нагрузках или при тренировке пациента, у которого общее состояние организма на момент начала тренировки средней степени тяжести или тяжелое. В результате чрезмерного недозированного повреждения возбуждение ЦНС сменяется активным торможением. В рамках возвратного нейроонтогенеза происходит откат назад на четыре или пять позиций (4-5 баллов назад) от исходного состояния.

Утомление – это естественное состояние, возникающее при обычной тренировке, проявляющееся изменением регуляции деятельности ЦНС в результате нарушения взаимоотношения между корой и подкоркой.

Перетренированность I типа – это временная дисфункция в результате интенсивной тренировке или сопутствующих факторах риска, проявляющаяся изменением регуляции деятельности ЦНС в результате нарушения взаимоотношения между корой, подкоркой и промежуточным мозгом.

Перетренированность II типа – это условно-патологическое состояние в результате тренировки до «отказа» или дозированных, но длительных нагрузок, проявляющееся кратковременным изменением регуляции деятельности ЦНС в результате нарушения взаимоотношения между корой, подкоркой, промежуточным и средним мозгом. При тренировке в рамках спорта высоких достижений всегда возникают перегрузки и состояние оценивается на грани переносимости. С позиции классической медицины – это состояние можно классифицировать как состояние средней степени тяжести. Чаще всего ухудшение состояния возникает после тренировки. Это соответствует закону физической тренировки («доза-эффект»). После длительной дозированной нагрузки обязательно возникает репаративное (неинфекционное) воспаление, которые временно можно расценить как состояние средней степени тяжести.

Если тренировка происходит у человека с уже существующим заболеванием, то его состояние обязательно приведёт к снижению общей выносливости, а значит обострению основного заболевания и проявлению скрытой симптоматики.

Перенапряжение витальных систем организма – это патологическое состояние в результате чрезмерных недозированных физических нагрузок, проявляющееся изменением регуляции деятельности ЦНС в результате нарушения взаимоотношения между корой, подкоркой, промежуточным мозгом и стволом. В конечном итоге все недозированные чрезмерные длительные нагрузки приведут к дизрегуляции жизненноважных функций, полиорганной недостаточности, а в последующем - к остановке дыхания или сердечной деятельности.

Со времен Гиппократа известно, что все болезни проходят через обострение, и если они хронические, то их переводят в острую или активную фазу. Результаты исследований подчеркивают, что патогенное значение стресса необоснованно преувеличивается, заслоняя от внимания исследователей его функцию как важного звена адаптации. Следовательно, обострение в процессе реабилитации в виде усиления клинических проявлений доказывает, что нарушение биоэлектрической активности мозга и гомеостаза не может однозначно трактоваться в качестве патогенного начала. Процесс обострения является стресс-синдромом и включает в себя репаративное воспаление как сложившееся в процессе эволюции необходимое неспецифическое звено более сложного целостного механизма приспособления к окружающей среде, в его положительном для человека значении.

P.S. Бытует мнение, что сумашествие не излечивается. Однако с помощью высоких технологий (от англ. Hi-tech), разработанных в КДМ, полностью устраняют такие сложные заболевания, как слабоумие и другие эндоге6нные процессы. Считается, что нервные клетки не восстанавливаются. Однако в КДМ встают на ноги ранее неизлечимые больные с такими очень сложными заболеваниями, как демиелинизирующие и нервно-мышечные заболевания, любая спинальная травма с разрывом спинного мозга. Сложная тема, связанная с потерей речи, с ее недоразвитием или задержкой речевого развития, в КДМ полностью раскрыта. Время от времени следует освежать устаревшие концепции развития человека, вносить коррективу и даже ломать устоявшиеся взгляды и схемы. Несмотря на богатство теорий в медицине, психологии и педагогике, большинство из них страдают стереотипностью, фрагментарностью и односторонностью. Редкими являются учреждения, которые используют системные, интегративные и комплексные подходы. К числу таких и относится КЛИНИКА ДОКТОРА МЫШЛЯЕВА, в основе функционирования которой положена методика «Системной активации генетического аппарата человека с функциональным геномным импринтигном».