В реабилитационном центре Вы получите консультации высококвалифицированных специалистов
К Вашим услугам предоставляются современные клинические и инструментальные методы обследования
Комплекс длительных специальных мероприятий, направленных на восстановление несформированных или утраченных функций центральной нервной системы
В нашей клинике вы можете получить профессиональное обслуживание на высоком уровне.
Мышляев С.Ю., к.м.н., директор реабилитационного центра г.Нижний Новгород. www.Мышляев РФ; e-mail:info@kdm52.ru Кропотов Ю.Д., д.б.н. зав.нейрофизиологической лабораторией НИИ института мозга человека РАН. г.Санкт-Петербург. e-mail: yurykropotov@yahoo.com.
Для разработки реабилитационного диагноза имеется хорошая «точка опоры» - Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), принятая ВОЗ в 2001 г. Основным её отличием является переход от классификации «структурных повреждений» (МКБ -10, Международная классификация болезней десятого пересмотра) к классификации «функциональных нарушений».
Переход от МКБ к МКФ - это мощный методологический труд, подготовленный ведущими мировыми экспертами. МКФ показывает, что здоровье человека – это не только отсутствие болезней, но и многое другое, вплоть до того, что его окружает – экология, социальная обстановка. В классификации детально прописано, из чего состоит здоровье, и что нужно сделать, чтобы человек восстановился, обозначены факторы влияния.
В настоящее время основанием для установления инвалидности в РФ являются стойкие ограничения жизнедеятельности (ОЖД) в установленных законом категориях. Категорий этих всего 7 и устанавливаются они в Бюро медико-социальной экспертизы (ранее ВТЭК). К этим основным категориям жизнедеятельности человека относятся:
1 - способность к самообслуживанию;
2 - способность к самостоятельному передвижению;
3 - способность к ориентации;
4 - способность к общению;
5 - способность контролировать свое поведение;
6 - способность к обучению;
7 - способность к трудовой деятельности.
При составлении МКФ были приняты основополагающие принципы:
- универсальность;
- равенство;
- нейтральность;
- факторы окружающей среды;
- интерактивность.
МКФ может предоставить основу для всесторонней и понятной социальной политики в сфере инвалидности, будь то разработка критериев на право получения пенсий по инвалидности, или разработка положений для доступа к вспомогательным технологиям, или санкционирование жилищной либо транспортной политики для людей с ограничениями подвижности, либо сенсорными или умственными ограничениями.
МКФ является классификацией здоровья и всех обстоятельств, которые связаны со здоровьем. Она принята ООН как одна из социальных классификаций, на которую ссылаются и в которой реализуются «Стандартные правила по созданию равных возможностей для лиц с ограничениями жизнедеятельности» (утверждены на 48 сессии Генеральной ассамблеи ООН 20 декабря 1993 г.). МКФ вводит понятия здоровья и показателей, связанных со здоровьем.
Эти показатели описаны с позиций организма, индивида и общества посредством двух основных перечней:
- функции организма (Body);
- активность (Activity) и участие (Participation).
Однако остаются проблемы с классификацией самих нарушенных функций. Решение этого вопроса базируется на уровне физической, психической и речевой зрелости человека, которые разрабатываются восстановительной медициной и коррекционной педагогикой.
Эти принципы тесно связаны с биопсихосоциальной моделью человека. Данные принципы были описаны в научном открытии Мышляева С.Ю. «Явление восстановления структурно-функциональной зрелости мозга человека в онтогенезе», опубликованной Российской Академией Естественных наук в 2007 г. Это уже настоящий научный прорыв в области нейронаук (табл. № 1).
Этажи мозга |
Двигательные нарушения |
Поведенческие нарушения |
Речевые нарушения |
0 - I этаж |
Спинальные и бульбарные |
Инволюционные и органические |
Фонетические и фонематические |
I - II этаж |
Таламические и экстрапирамидные |
Шизофренопадобные и шизоаффективные |
Морфологические и синтаксические |
II - III этаж |
Полушарные и межполушарные |
Психопатопадобные и невротические |
Лексические и грамматические |
III - IV этаж |
Интегративные и высоко автоматизированные |
Креативные и нравственные |
Стилистические и семантические |
Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий, автором разработана шкала развития основных функций (движение, поведение, речь), которая показывает вектор развития человека в баллах (10-бальная шкала):
ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ (шкала состоит из моторных единиц): лежит – двигает конечностями - держит голову – сидит – ползает – стоит – ходит – бежит – кувыркается – стоит на руках – фляг – сальто;
ПСИХИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ (шкала состоит из поведенческих единиц): кома – сон – сопор - психомоторное возбуждение – олигофрения - шизофрения - психоз – психопатия – невроз – акцентуация характера – творчество;
РЕЧЕВАЯ ФУНКЦИЯ (шкала состоит из языковых единиц): дыхание – фонация – артикуляция звуков – слоги – слова – устойчивые выражения – простые предложения – сложные предложения – простой текст – сложный текст.
Необходимо различать клинический и реабилитационный диагноз у психо-неврологических больных и людей с речевыми нарушениями. Клинический диагноз основан на принципах МКБ, а реабилитационный – на принципах МКФ. В основу клинического диагноза у этого контингента больных положен структурный принцип, а в основу реабилитационного диагноза положен функциональный принцип.
Клиническим диагнозом пользуются в лечебных учреждениях (больница, поликлиника, диспансер), а реабилитационным диагнозом должны пользоваться в реабилитационных (восстановительных) центрах, в санаториях-профилакториях, дошкольных и школьных учреждениях, в интернатах, домах ребёнка, домах для престарелых и домах милосердия (хоспис).
«Надо сказать, что в рамках оценки клинического диагноза (неврологический, психиатрический, логопедический), специалисты до сих пор пользуются только патогенетическими (статическими) показателями. Если уж когда-либо был установлен диагноз у больного с повреждённым или несформированным мозгом, то его никто и никогда не снимет. По этим принципам – это приговор...»
С помощью технологий, которые были до ХХI в., учёные не могли «сдвинуть с места» этот патологический дефект (несформированные или утраченные функции). Уже в ХХ в. клинике нарушений нервной системы Г.Н.Крыжановским были вскрыты важные аспекты мозговой деятельности, формирующие генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). Поэтому в течение многих веков, сформировалось устойчивое мировоззрение, что нервные клетки не восстанавливаются.
Однако современные технологии восстановительной медицины (восстановительная неврология, восстановительная психиатрия, восстановительная логопедия) кардинально повлияли на эффективность индивидуальных реабилитационных программ (ИПР) у больных с двигательными, психическими и речевыми дефектами.
Пересмотрев всю систему лечебно-профилактической медицины, врачи, тренеры, психологи и педагоги стали пользоваться другими, а именно динамическими (саногенетическими) показателями, оценивающими двигательную, психическую и речевую зрелость. Это связано с новым свойством мозга – нейропластичностью.
Клинико-электроэнцефалографические данные, полученные при динамическом наблюдении за этими больными в процессе реабилитации, показали, что патологическая система не только видоизменяется, но и может исчезать полностью. Кроме того разработана модель реабилитационного диагноза, которая позволяют оценить человека в целом – интегрально.
1) Физическое развитие на уровне 3 баллов (Ф-3) –
Двигательное недоразвитие. Синкинезии. Двигает конечностями;
2) Физическое развитие на уровне 4 баллов(Ф-4) –
Двигательное недоразвитие. Синкинезии. Сидит;
3) Физическое развитие на уровне 5 баллов (Ф-5) –
Задержка
двигательного развития. Прямохождение. Стоит на ногах;
4) Физическое развитие на уровне 6 баллов (Ф-6) –
Задержка
двигательного развития. Прямохождение. Движения на уровне прыжка;
5) Физическое развитие на уровне 7 баллов (Ф-7) –
Нормальное
двигательное развитие. Переворот. Движения на уровне кувырка;
6) Физическое развитие на уровне 8 баллов (Ф-8) –
Нормальное
двигательное развитие. Переворот. Движения на уровне стойки на руках;
7) Физическое развитие на уровне 9 баллов (Ф-9) –
Ускоренное
двигательное развитие. Вращение. Движения на уровне фляга;
8) Физическое развитие на уровне 10 баллов (Ф-10) –
Ускоренное двигательное развитие. Вращение. Движения на уровне сальто.
1) Психическое развитие на уровне 3 баллов (П-3) –
Психическое недоразвития. Вегетативное состояние. Поведение на уровне коллапса;
2) Психическое е развитие на уровне 4 баллов (П-4) –
Психическое недоразвития. Агрессия. Поведение на уровне олигофрении;
3) Психическое развитие на уровне 5 баллов (П-5) –
Задержка
психического развития. Аффект. Поведение на уровне шизофрении;
4) Психическое развитие на уровне 6 баллов (П-6) –
Задержка
психического развития. Аффект. Поведение на уровне психоза;
5) Психическое развитие на уровне 7 баллов (П-7) –
Нормальное психическое развитие. Конфликт. Поведение на уровне психопатии;
6) Психическое развитие на уровне 8 баллов (П-8) –
Нормальное психическое развитие. Конфликт. Поведение на уровне невроза;
7) Психическое развитие на уровне 9 баллов (П-9) –
Ускоренное психическое развитие. Инициатива. Поведение на уровне акцентуации
характера;
8) Психическое развитие на уровне 10 баллов (П-10) –
Ускоренное психическое развитие. Инициатива. Поведение на уровне творчества.
1) Речевое развитие на уровне 3 баллов (Р-3) –
Речевое
недоразвитие. Вокализация. Общение на уровне звука;
2) Речевое е развитие на уровне 4 баллов (Р-4) –
Речевое
недоразвитие. Вокализация. Общение с помощью слога;
3) Речевое развитие на уровне 5 баллов (Р-5) –
Задержка
речевого развития. Эгоцентрическая речь. Общение на уровне слова;
4) Речевое развитие на уровне 6 баллов (Р-6) –
Задержка
речевого развития. Монолог. Общение на уровне устойчивых выражений;
5) Речевое развитие на уровне 7 баллов (Р-7) –
Нормальное
речевое развитие. Диалог. Общение на уровне простого предложения;
6) Речевое развитие на уровне 8 баллов (Р-8) –
Нормальное
речевое развитие. Диалог. Общение на уровне сложного предложения;
7) Речевое развитие на уровне 9 баллов (Р-9) –
Ускоренное
речевое развитие. Полилог. Общение на уровне простого текста;
8) Речевое развитие на уровне 10 баллов (Р-10) –
Ускоренное
речевое развитие. Полилог. Общение на уровне сложного текста.
Надо также понять правила употребления слов реабилитация и коррекция. Если у ребенка в процессе его взросления функции (движение, поведение, речь) развиваются медленно или отклоняются (т.е. вектор развития человека – вперед), то восстановлением (исправлением) функций занимаются больше педагоги (коррекционная педагогика).
При несформированности функций в педагогической практике чаще всего используется слово коррекция. Если функции взрослого человека (движение, поведение, речь) в процессе заболевания медленно угасают или истощаются (т.е. вектор развития человека – назад), то восстановлением (исправлением) функций занимаются больше врачи (восстановительная медицина).
При утрате функций в медицинской практике чаще используются слово реабилитация. С лингвистической точки зрения слова « реабилитация и коррекция» – это синонимы (от греч. synonymos - одноименный).
Таким образом, реабилитация и коррекция – равнозначные, совпадающие по значению слова, - это процесс исправления или восстановления функций человека. Однако между врачами и учителями огромная пропасть.
Медики чаще всего работают с «очень больными» людьми, а педагоги – «с очень здоровыми». Чтобы приблизить их мировоззрение, нужно понять – что включает в себя понятие пограничное состояние или функциональные заболевания. Решив, наконец-то, вопрос о нормативах развития человека (уровень физического, психического, речевого развития), можно сформировать триединство специалистов и интеграцию разных направлений человекознания.
Тогда общие закономерности развития человека не будут противоречить частным вопросам клинической физиологии (неврология, психиатрия), медицинской психологии (нейропсихология,патопсихология) и лечебной педагогики (логопедия, дефектология).
«Подобный пример систематизации был предложен шведским биологом – К.Линнеем, который всё разнообразие видов свёл в отряды, классы и группы. А известный русский химик Д.И.Менделеев, так же всё разнообразие химических веществ, свёл в единую таблицу химических элементов...»
Реабилитационный диагноз позволит систематизировать всё разнообразие медицинских терминов и клинических диагнозов в основные группы, увидеть общую структуру дефекта. Тогда восстанавливать будем не синдром или отдельную функцию, а человека в целом.
С профессиональной точки зрения будет понятно место реабилитации и коррекции, а самое главное - те этические нормы, которыми должны пользоваться врачи-реабилитологи и педагоги-дефектологи.
Разработанные принципы структуры реабилитационного диагноза для больных с проблемами нервной системы, психики и речи оказались вполне приемлемыми. При этом используется следующий порядок размещения элементов реабилитационного диагноза:
1. Степень развития человека:
- Тератогенный синдром;
- Синдром недоразвития;
- Задержанное развития;
- Нормальное развитие;
- Ускоренное развитие.
2. Степень и уровень сформированности двигательных, психических и речевых функций.
3. Бальная оценка уровня физической (Ф), психической (П) и речевой (Р) зрелости - (Ф--П--Р).
4. Реабилитационный потенциал (высокий, средний и низкий).
5. Дефект (двигательный, психический и речевой) и его выраженность.
На первое место по структуре заболеваемости и социальной значимости выходят онкологические больные. Научное сообщество очень прицельно посмотрело на эту проблему и применило новую модель онкологического (реабилитационного) диагноза - (Т--М--N)
Т – тумор (по лат. tumor) или опухоль;
М – метастазы (по лат. metastasis) или другие очаги;
N – нодулюс (по лат. nodulus) или степень увеличения лимфатических
узлов.
На второе место по структуре заболевания и социальной значимости выходят не
сердечно-сосудистая патология, а проблемы нервной системы, психики и речи. По
данным ВОЗ и ЮНЕСКО в XXI веке этих заболеваний прогнозируется в 2,5 раза
больше, чем в ХХ веке.
Выраженность дефекта может быть при различной функциональной недостаточности
(моторная, поведенческая и речевая).
Физическое развитие на уровне 3 баллов (Ф-3) - Двигательное недоразвитие.
Синкинезии. Двигает конечностями.
Психическое развитие на уровне 3 баллов (П-3) - Психическое недоразвития.
Вегетативное состояние. Поведение на уровне коллапса.
Речевое развитие на уровне 3 баллов (Р-3) - Речевое недоразвитие. Вокализация.
Общение на уровне звука. Физический, психический и речевой дефекты выражены.
Это соответствует следующим клиническим диагнозам:
Последствие открытой черепно-мозговой травмы, суб - и эпидуральная гематома,
менингоэнцефалит, с костно-пластической трепанацией черепа, тетрапарез,
психоорганический синдром, моторная афазия.
(Шифр МКБ-10: T90.5; Т91.2; R47.8; R49.1)
или Детский церебральный паралич гемипаретическая форма, олигофрения, системное недоразвитие речи.
(Шифр МКБ-10: G80.2; F71.0; G93.4; F 70).
Физическое развитие на уровне 3 баллов (Ф-3) - Двигательное недоразвитие.
Синкинезии. Двигает конечностями.
Психическое развитие на уровне 8 баллов (П-8) - Нормальное психическое развитие.
Конфликт. Поведение на уровне невроза.
Речевое развитие на уровне 9 баллов (Р-9) - Ускоренное речевое развитие. Полилог.
Общение на уровне простого текста. Физический дефект выраженный, психический
дефект - нет или возрастная норма, Речевой дефект - нет или возрастная норма.
Это соответствует следующим клиническим диагнозам: Последствие спинальной травмы с нижним спастическим парапарезом, тазовые нарушения. Пролежни.
(Шифр МКБ-10: T91.3)
или Детский церебральный паралич, синдром Литля (парапарез ног)
(Шифр МКБ-10: G80.1)
Физическое развитие на уровне 6 баллов (Ф-6) - Задержка двигательного развития. Прямохождение. Движения на уровне прыжка.
Психическое развитие на уровне 5 баллов (П-5) - Задержка психического развития. Аффект. Поведение на уровне шизофрении.
Речевое развитие на уровне 4 баллов (Р-4) - Речевое недоразвитие. Вокализация. Общение с помощью слога Физический дефект - нет или норма, психический дефект - умеренно выраженный, речевой дефект выраженный.
Это соответствует следующему клиническому диагнозу Резидуально-органическое поражение головного мозга с задержкой психического и речевого развития, гиперкинетическим расстройством поведения. Моторно-сенсорная алалия (ОНР 1 уровня).
(Шифр МКБ-10: F06.7; F80.1; F90.1; G93.4; R47.8.)
Таким образом, реабилитационный диагноз – это не чисто врачебное заключение, а медико-психолого-педагогическое заключение о степени зрелости человека (в баллах), где отражается динамика восстановления несформированных или утраченных физических, психических и речевых функций.
«Современный реабилитационный диагноз должен отвечать целому ряду требований. Прежде всего, он должен быть понятным не только врачам, сколько тренерам, психологам и педагогам. Реабилитационный диагноз должен отражать особенности развития человека, реабилитационный потенциал и степень выраженности дефекта...»
Реабилитационный диагноз должен быть сформулирован таким образом, чтобы структура его логически определяла длительность реабилитационных мероприятий и дозу воздействия.
Он должен быть оценен количественно в баллах. Нужно признать, что реабилитационный диагноз пишется врачами, но не для врачей, а для тренеров-реабилитологов, психологов-реабилитологов, логопедов-реабилитологов и других специалистов занимающихся восстановлением дефектов человека.
Мышляев С.Ю. Реабилитационный диагноз у больных с поврежденным и незрелым мозгом // Материалы VI Всероссийского симпозиума с международным участием «Ритм сердца и тип вегетативной регуляции в оценке уровня здоровья населения и функциональной подготовленности спортсменов». – Ижевск. Издательский центр «Удмуртский университет», 2016 - с 201-205.
(Голосов: 3, Рейтинг: 3.56) |
От 64 200 до 129 500 рублей.
От 161 000 до 181 000 рублей.
От 201 000 до 221 000 рублей.
Акцент на медицинское сопровождение пациента и нагрузки высокой интенсивности.